Этиология, иммунология и специфическая профилактика гриппа

Этиология, иммунология и специфическая профилактика гриппа


Член-корреспондент АМН СССР А. А. Смородинцев,
"Проблемы иммунитета и гриппа",
Труды пятой сессии АМН СССР, 1950 г. Точность и ясность наших знаний по отдельным заразным болезням справедливо оценивается не только по сумме теоретических сведений о возбудителе и механизмах инфекции, но и по практическому их потенциалу — умению ограничить распространение болезни надежными методами предупреждения и лечения.
Обычно эффективные способы профилактики создаются только после детального выяснения главнейших механизмов развития инфекционных заболеваний. Наиболее трудной эта задача оказалась в отношении капельных инфекций, особо важным представителем которых и является грипп. Далеко не всегда удается воздействовать на циркуляцию возбудителя при помощи санитарно-гигиенических мероприятий, и профилактика гриппа, как и большинства других капельных инфекций, должна итти по трудному пути иммунизации населения, укрепления его коллективного иммунитета.
Для выполнения этой весьма сложной задачи необходимы разносторонние знания о возбудителе болезни, его участии в заболеваниях эпидемического и межэпидемического периодов, а также разработка методов его культивирования и лабораторной индикации. Действенный способ иммунизации может быть разработан лишь при наличии серьезных знаний о важнейших механизмах противогриппозного иммунитета. Эти же знания совершенно обязательны для прогресса клинического и эпидемиологического изучения гриппа, находящегося в тесной зависимости от уровня знаний в области этиологии и патогенеза гриппа. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ГРИППА В течение четырех десятилетий (1892—1933) учение о гриппе строилось на порочном фундаменте теории, объяснявшей развитие гриппа участием гемоглобинофильной палочки Пфейффера. Потребовалось много усилий, чтобы вскрыть ошибочность учения Пфейффера, понять природу истинного возбудителя гриппа, создать экспериментальные модели для его изучения и на этой новой основе ликвидировать сложный клубок противоречий и ошибок, засорявших правильные представления о гриппе.
Важнейший для указанной проблемы вопрос о возбудителе окончательно решен сейчас в пользу специфического фильтрующегося вируса, встречающегося в форме двух самостоятельных серологических типов. В последние годы эти вирусы получили детальную морфологическую, биохимическую и серологическую характеристику.
Вирус обоих типов избирательно размножается в цилиндрическом мерцательном эпителии воздухоносных путей человека и некоторых лабораторных животных. Он проявляет предельную адаптацию к цилиндрическому эпителию верхних и нижних дыхательных путей. Поэтому лишь проникновение возбудителя через естественные входные ворота, непосредственно в дыхательные пути, обеспечивает его контакт с чувствительной эпителиальной тканью и реализует возможность последующего размножения вируса.
Если вирус вводится искусственно любым другим способом, обходящим дыхательные пути, он обычно не достигает чувствительной ткани и быстро гибнет на месте введения. Исключением являются отдельные штаммы, обладающие выраженными нейротропными свойствами, которые заражают животных при внутримозговой инокуляции, вызывая первичный гриппозный менинго-энцефалит.
Изучение патологии гриппа непосредственно у людей ограничивается случаями аутопсии, при которых обычно обнаруживается бактериальная пневмония и мало проявляются характерные для гриппа первичные поражения покровного эпителия дыхательных путей. Основой современных сведений о патогенезе первичной вирусной инфекции являются исследования на экспериментально зараженных животных, выполненные Далем, Лауером, Лозовой, Шефтелем и другими авторами.
Попадая в дыхательные пути восприимчивых животных, вирус избирательно поражает цилиндрический мерцательный эпителий, вызывая дегенеративно-некротические изменения этих клеток. Подлежащая ткань вовлекается в острый воспалительный процесс, сопровождающийся выделением обильного экссудата, развитием отека подслизистой ткани и интенсивными расстройствами кровообращения с деструкцией сосудистых стенок. Вследствие этого резко нарушается барьерная функция легких и в общий ток крови поступают высокомолекулярные токсические продукты распада вирусных частиц непораженных ими клеток, самые частицы вируса, а также разнообразные микробы, усиленно размножающиеся на инфицированных вирусом слизистых оболочках.
В связи с этим незначительное количество вируса обнаруживается в крови и во внутренних органах, где вирус быстро погибает, не находя никаких условий для размножения.
Вирус гриппа особенно сильно поражает покровный эпителий и сосуды, резко нарушая барьерную функцию верхних и нижних дыхательных путей. На этом фоне даже мало опасные патогенные микробы приобретают высокую злокачественность и ведут к тяжелым осложнениям. Важно подчеркнуть, что ведущим звеном ассоциированного процесса является всегда вирусная инфекция: выключение ее при помощи предварительной вакцинации или введения противогриппозной сыворотки лишает вторичную инфекцию всякой активности. Вызываемые вирусом поражения высоко специализированных покровных клеток дыхательных путей способствуют интенсивному размножению и усиленной агрессии патогенных бактерий, если они заносятся в пораженные вирусом ткани. Исследования на животных зараженных вирусом гриппа в ассоциации со вторичными микробами, показывают закономерное формирование крупного микробного резервуара в легких с ярко выраженной тенденцией к генерализации за пределы легочного очага.
Аналогичный процесс мобилизации мощного микробного резервуара регулярно наблюдается и в носоглотке людей, больных гриппом: усиленно размножаются пневмококки, стрептококки, палочки Пфейффера и катарральный микрококк. Отмечается огромное количество указанных микробов в первые дни болезни и быстрая их ликвидация после падения температуры.
Различная тяжесть клинического течения отдельных эпидемий гриппа может быть объяснена различной быстротой и интенсивностью распространения первичной вирусной инфекции по эпителиальному покрову дыхательных путей и связанной с этим обширностью некротизированчых вирусом поверхностей слизистых оболочек. Особо вирулентные штаммы вируса могут вызвать молниеносные формы первичных геморрагических пневмоний без наслоения бактериальной инфекции, как это наблюдается, например, у восприимчивых к гриппу хорьков или белых мышей. Часто присоединяющаяся к вирусному процессу вторичная бактериальная инфекция может быть устранена предварительной иммунизацией или применением современных антибиотиков и сульфамидных препаратов. Все эти воздействия успешно подавляют и ту злокачественную форму вторичной инфекции, которая развивается в ассоциации с вирусом гриппа.
Не нашли подтверждения исследования Фалькович, согласно которым бактериальные инфекционные процессы в дыхательных путях способны активизировать вирусный гриппозный процесс. Исследования нашей лаборатории показали, что различные вредные для организма общие или местные воздействия, в том числе и экспериментальные инфекции, вызванные палочкой Пфейффера, стрептококком и пневмококком, не способствуют активности вирусной гриппозной инфекции, а даже угнетают ее. Эти факты можно объяснить строго паразитическим внутриклеточным характером размножения вируса, интенсивность которого в значительной мере определяется сохранением нормального метаболизма восприимчивых к вирусу клеток.
В последние годы значительно продвинулось изучение вопроса о механизме столь выраженного тропизма вируса гриппа к определенной категории эпителиальных клеток. После того как была установлена способность вируса гриппа избирательно соединяться и агглютинировать эритроциты морских свинок, курицы и человека, создалась возможность выяснить на этой модели причины интенсивного и прочного соединения вируса с поверхностью чувствительных эритроцитов. Оказалось, что избирательная связь вируса с этими клетками, осуществляется благодаря присутствию в строме эритроцитов белково-полисахаридного субстрата, подвергающегося дальнейшему ферментативному воздействию муциназь самого вируса гриппа, либо, как это доказывает Еремеев, соответствующий фермент принадлежит эритроцитам, поверхность которых изменена адсорбированным вирусом.
В нашей лаборатории Дрейзин выделила в свободном состоянии фиксирующие вирус вещества из эритроцитов курицы, морской свинки и эпителия дыхательных путей восприимчивых животных. Эти вещества оказались полноценными антигенами, стимулирующими образование антител, которые четко нейтрализуют биологическое действие на вирус гриппа своих собственных фиксирующих вирус веществ, но не влияют на соединение вируса с аналогичными веществами других чувствительных клеток. Находясь в крови в растворимой форме, аналогичные вещества вызывают явления не специфического торможения гемагглютинации.
Жадная связь вируса с белково-полисахаридными субстанциями чувствительных клеток лежит в основе и так называемого феномена интерферекции, взаимодействия вирусов между собой. Вирус гриппа, связавшись с восприимчивой клеткой, затрудняет возможность внедрения в нее идентичных или родственных вирусов. Это явление должно учитываться при активной иммунизации людей живыми вакцинами как фактор, защищающий слизистые оболочки дыхательного тракта от инвазии эпидемического вируса в тот период, когда лабораторный штамм блокирует чувствительный эпителий носоглотки.
Агрессивные функции гриппозного вируса слагаются из избирательного поражения цилиндрического мерцательного эпителия, где размножается возбудитель, и общего токсического воздействия на восприимчивый организм, обусловленного специфическим гриппозным эндотоксином. Избирательная нейротропность гриппозного токсина была показана в лаборатории, руководимой Снесаревым, на нашем материале (Шефтель, 1939). У восприимчивых животных с тяжелым процессом в легких наблюдалось регулярное развитие воспалительных явлений в мозгу и в мозговых оболочках с резко выраженной дегенерацией и некрозом нервных клеток, круглоклеточной инфильтрацией вокруг сосудов, пролиферацией глии и нейронофагией. Поражения эти не связаны с размножением вируса в мозговой ткани, а являются результатом воздействия гриппозного токсина на особо чувствительные к этому агенту нервные клетки. Таково же происхождение смертельных заболеваний у мышей, зараженных вирусом внутривенно.
Высоко патогенные для человека штаммы эпидемического вируса оказались мало активными для лабораторных животных (хорьков, крыс, белых мышей), особенно вирус типа Б. Обычно требуется продолжительное время для того, чтобы «приучить» вирус к новым условиям обитания и добиться клинически выраженных симптомов заболевания и гибели животных.
В процессе адаптации эпидемический вирус глубоко изменяется и быстро теряет свою исходную патогенность для человека: приобретая все возрастающую инфекциозностъ для нового хозяина (мышь, хорек, куриный эмбрион), вирус постепенно утрачивает способность к размножению в дыхательных путях человека. Вирус, высоко адаптированный к развивающемуся эмбриону, может стать апатогенным для белых мышей. Эти факты, впервые установленные нами в 1936 г., показали исключительную пластичность гриппозного вируса и возможность использовать его способность к изменчивости для целей активной иммунизации. Пользуясь ослабленным вирусом для вакцинации через дыхательные пути, мы можем рассчитывать на искусственное воспроизведение бессимптомной инфекции, являющейся во время эпидемии гриппа наиболее частой формой реакции человека на внедрение возбудителя.
Свежие штаммы вируса, недавно выделенные от больных и введенные в дыхательные пути иммунизируемых людей в состоянии мельчайшего распыления, могут вызвать общие и местные явления легко протекающего гриппа с четкой лейкопенической реакцией. Однако такой экспериментальный грипп совершенно не контагиозен для здорового окружения. Он развивается лишь у людей с низким содержанием антител в крови. Инсталляция такого же вируса на поверхность слизистых ножовых ходов и глотки обычно проходит без развития болезненных явлений, хотя определенные штаммы вируса способны размножаться в верхних дыхательных путях прививаемых людей.ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ГРИППА Современные знания в области клиники гриппа значительно расширились в результате применения новых методов распознавания вируса а дыхательных путях больных людей и прироста антител в организме переболевших.
Современная лабораторная диагностика гриппа располагает точными, в том числе простыми и быстрыми методами, в разработке которых почетная роль принадлежит советским ученым. Эти методы обеспечивают прежде всего точную документацию этиологии каждой вспышки и в меньшей мере распознавание отдельных случаев заболевания. Наиболее надежны серологические методы, выявляющие прирост вируснейтрализующих или комплементсвязывающих антител в сыворотке больных в период выздоровления. Результаты реакции нейтрализации с сыворотками заведомо больных во многом зависят от специфичности рабочего штамма.
Так, старые лабораторные штаммы дают не более 50% положительных ответов, свежевыделенные штаммы могут повысить эти показатели до 75%. Столь же высокие показатели обеспечивает реакция связывания комплемента с чувствительным стандартным антигеном: прирост антител в 4 раза и более отмечается при этой реакции у 75% больных гриппом.
Лучшим методом выделения вируса А и Б от больных является заражение развивающихся куриных эмбрионов.
Отделяемое носоглотки после адсорбции вируса на эритроциты морских свинок вводится вместе с небольшой дозой пенициллина в амниотический мешок куриного эмбриона. После двух-трех пассажей через эмбрион вирус обнаруживается в аллантоисной жидкости по агглютинации эритроцитов морской свинки. Этот метод дает от 20 до 50% положительных результатов, если выделения больных обследуются на первый-второй день болезни.
Все меньшее значение в диагностике гриппа имеют старые методы выделения гриппа на лабораторных животных, в силу крайне низкой восприимчивости последних к вирусу типа Б.
Применение животных для диагностических целей весьма затруднено и большой чувствительностью их к аэрогенному заражению адаптированными лабораторными штаммами вируса гриппа. Поэтому животные, на которых проводится выделение новых штаммов от больных в течение вспышки, должны находиться в условиях сугубой изоляции от всяких возможностей заражения из побочных источников.
При переносе выделений больного человека на лабораторных животных даже более патогенный вирус типа А не вызывает в первых пассажах каких-либо явлений заболевания, а приводит к развитию бессимптомной инфекции. В этой стадии обогащения удается установить присутствие гриппозного антигена в легких по реакции связывания комплемента с высоко активной противогриппозной сывороткой. Менее чувствительными для определения наличия вируса в организме зараженных животных являются: реакция гемагглютинации с легочным вирусом или же реакция нейтрализации для обнаружения вируснейтрализующих антител в крови.
Крупным недостатком указанных выше приемов диагностики является их громоздкость и длительность. Результаты исследований получаются уже после выздоровления больного.
Усилиями советских ученых созданы методы быстрого обнаружения гриппозных антигенов в организме больных людей. В первом из них используется принцип реакции гемагглютинации, считавшийся за рубежом не пригодным для исследования вируса в отделяемом верхних дыхательных путей. Перестроив технику этой реакции, данную Херстом, наши сотрудники (Дробышевская, Васильева, Петересон, Рапопорт, Шишкина) показали возможность учета результатов гемагглютинации по характерному осадку, формирующемуся на дне пробирки, не прибегая к сложному методу измрения густоты эритроцитов в надосадочной жидкости. Оказалось необходимым значительно увеличить объем смыва без изменения дозы эритроцитов морской свинки, являющихся индикатором на присутствие гриппозного вируса в обследуемом материале. Наиболее чувствительная модификация этой реакции дает возможность правильной диагностики гриппа, вызванного вирусами типа А и Б, в среднем у 40% больных, обследуемых в первые дни болезни, в то время как при применении аналогичного метода малых объемов, предложенного Соловьевым и Шубладзе, этот процент равняется 5. Крупным и еще неустраненным недостатком этого метода является частая спонтанная агглютинация эритроцитов при взаимодействии как с нормальными, так к с гриппозными смывами.
Второй метод быстрой диагностики основан на применении реакции связывания комплемента для выявления специфического антигена в сыворотке больных людей. Правильный ответ получается, примерно, у половины всех больных, обследуемых в раннем периоде заболевания. В то же время реакция связывания комплемента оказалась совершенно не пригодной для идентификации гриппозного антигена в носоглоточных смывах в силу частой и резкой самозадержки самого субстрата носоглоточных смывов.
Оригинальный метод лабораторной клинической диагностики гриппа, разработанный нашей сотрудницей Колядицкой, основан на исследовании клеточного состава в окрашенных мазках — отпечатках со слизистой| носовых ходов. На материале двух эпидемических вспышек гриппа было показано, что у больных гриппом в первые дни болезни в мазках-отпечатках носовых ходов определяется большое количество клеток цилиндрического эпителия, тогда как при острых катаррах преобладают лейкоциты и элементы плоского эпителия. Результаты цитологического обследования слизистых носовых ходов при гриппе оказались в полном соответствии с параллельными вирусологическими обследованиями тех же больных. УЧАСТИЕ ВИРУСА ГРИППА В ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО И МЕЖЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПЕРИОДА Чем обогатила лабораторная диагностика гриппа наши знания о природе гриппозных эпидемий в СССР? В течение последних 12 лет мы изучили этиологию 8 крупных вспышек, повторявшихся с интервалом в 1—2 года. Периодичность вспышек гриппа типа А составляла в СССР 1—3 года, что совпадает с аналогичными данными зарубежных исследователей. Для менее изученного типа Б интервал между вспышками 1946 и 1949 г. составил 3 года.
Заслуживает внимания отсутствие постоянных корреляций между вспышками гриппа в СССР и в других странах. Так, в годы вспышек гриппа в нашей стране грипп того же типа обычно отсутствовал в США, Англии, Австралии и, наоборот, — не наблюдался в СССР в годы вспышек за рубежом. Лишь крупная волна гриппа типа А в конце 1943 г. и весной 1949 г. была достаточно синхроничной в СССР и за ру. бежо!м. Четко выступает связь эпидемий с зимне-весенним периодом - в странах северного полушария они чаще развиваются в течение декабря — марта, в странах южного полушария — в июле — сентябре.
Хотя этиологическая сущность гриппозных вспышек, наблюдавшихся за последние 15 лет, удовлетворительно расшифрована — установлено участие двух уже открытых серологических типов —необходимо тщательно контролировать природу вспышек ближайших лет для своевременного распознавания новых серологических разновидностей, а возможно и новых типов вируса, если таковые появятся на нашей территории.
Утверждения о существовании вируса гриппа типа С, типа X -и т. д., которых никто, и никогда не выделял от больных гриппом людей, следует считать пока что лишенными всякого основания.
При сопоставлении хода чередования вспышек гриппа между 1919— 1933 гг. и за последние 15 лет устанавливается аналогия в периодичности вспышек за эти два отрезка времени.
Очень вероятно, что и после пандемии 1918—1919 гг. действовали возбудители, идентичные известным в настоящее время — типы А и Б. Поэтому наши знания об антигенной структуре возбудителей минувших гриппозных вспышек представляют достаточную базу для применения их в целях диагностики и специфической профилактики возможных вспышек.
Одним из основных вопросов, занимавших советских ученых в течение ряда лет, являлось изучение этиологической сущности массовых заболеваний, наблюдающихся в холодные месяцы года, свободные от вспышек гриппа, которые проходят под тем же диагнозом «грипп». Необходимо было разрешить вопрос, связано ли возникновение доброкачественных катарров дыхательных путей и гриппа эпидемического периода с одной общей причиной?
Исследования по этому вопросу проводились в нашей лаборатории в течение 8 лет в комплексе с параллельной работой клинических стационаров, в которых госпитализировались больные с неосложненными начальными формами гриппа, как в эпидемический, так и в межэпидемический период. За это время, совместно с клиниками, возглавляемыми Тушинским, Кончаловским, Нечаевым, Эпштейном, были собраны клинические и лабораторные данные детального обследования более 3000 больных, отобранных после тщательного исключения ошибочных диагнозов. Было показано прежде всего, что в межэпидемические периоды; стихийно нарастает количество ошибочных диагнозов: почти у 50—60% всех заболевших, поступавших в наши стационары с амбулаторным диагнозом гриппа, фактически оказались обострения туберкулеза, малярия, стрептококковый тонзиллит и ряд других инфекционных и неинфекционных болезней, к которым безответственно приклеивается в поликлиниках трафаретная этикетка «грипп». Совершенно ясно, какую ничтожную научную ценность представляют клинико-эпидемиологические исследования в области гриппа, если они опираются на суммарные статистические данные больничных листов, в которых диагноз «грипп» в половине всех случаев означает совершенно другую болезнь. Заслуживает внимания лишь материал эпидемических вспышек, когда массовость однотипных заболеваний значительно понижает и процент ошибочных диагнозов.
В то же время изучение, заболеваний, проходивших под диагнозом гриппа в месяцы, свободные от вспышек или даже предшествовавшие им, показало резкое преобладание случаев, не связанных с участием вируса гриппа. До 1941 г. эти исследования выявляли одностороннее участие в заболевании только вируса А, а с 1943 г. также и роли вируса Б.
В этой работе диагностика ставилась по реакции нейтрализации, устанавливающей прирост антител у реконвалесцентов в опыте на мышах (до 1941 г.), или по реакции гемагглютинации (1943). Из 1072 больных, обследованных в зимние месяцы в межэпидемические периоды с 1937 по 1941 гг., мы подтвердили диагноз гриппа типа А лишь у 61 больного (5,7%)/, в период 1943—1948 гг. при обследовании 454 больных участие вируса А было подтверждено 32 раза (7%) и вируса Б — 14 раз (3,2%).
Эти результаты, полученные на обширном клиническом материале, впервые доказали, что случаи так называемого «гриппа» в межэпидемический период далеко не всегда связаны с участием вируса и что в массу гриппоподобных заболеваний межэпидемического периода вкраплены случаи вирусного гриппа, среднее число которых, по данным реакции нейтрализации, составляет 5%, колеблясь в отдельные месяцы от 1 до 10%. Непрерывно продолжающиеся в течение всего года заболевания гриппозной этиологии и являются резервуаром, поддерживающим циркуляцию вируса в межэпидемический период.
На нашем материале, в который входили, по преимуществу, не очаговые, а спорадические заболевания межэпидемического периода, не наблюдалось прогрессивного процентного увеличения гриппозных заболеваний в месяцы, предшествовавшие вспышкам гриппа. Роль вируса гриппа, выделяемого в межэпидемический период, в развитии крупных эпидемий еще неясна. Можно допустить, что большинство штаммов межэпидемического периода не являются источником массовых заболеваний, а вызывают лишь спорадические или групповые случаи гриппа, отличаясь низкой вирулентностью для людей. Из этого материала в процессе отбора и изменчивости возникают особо вирулентные эпидемические штаммы вируса гриппа, которые и проявляются в прогрессивном нарастании очаговых случаев лишь незадолго до бурного роста гриппозных заболеваний перед началом эпидемии. Если бы в каждой отдельной местности эпидемии вызывались своим собственным межэпидемическим вирусом, мы неизбежно наблюдали бы самостоятельное возникновение в разное время множества крупных вспышек на обширной территории СССР, не связанных друг с другом общим источником заражения. При этом удельная прослойка гриппа в месяцы, предшествующие эпидемии, должна бы непрерывно возрастать. Ничего подобного не наблюдается в действительности. Вспышки гриппа обычно начинаются в крупных населенных пунктах, откуда быстро распространяются на соседние территории данной области. В случае искусственной изоляции отдельных районов или городов вспышки начинаются там с большим запозданием или даже могут не проявиться вовсе, если не был занесен извне эпидемический вирус. Так, по данным Аншелеса, в блокированном Ленинграде начало вспышки 1943 г. запоздало на три недели, по сравнению с Москвой. Повидимому имевшийся в Ленинграде собственный достаточно обильный источник вируса не смог вызвать эпидемического процесса. Вспышка возникла лишь после заноса вируса извне, что произошло в 1943 г. с большим опозданием, в силу специфических условий блокированного города.
Источником эпидемического вируса является по всем данным вирус межэпидемического периода, который изменился под влиянием неблагоприятных иммунологических факторов окружающего коллектива. Возникающие в связи с этим естественный отбор и изменчивость формируют все более вирулентные штаммы вируса, которые в результате прогрессивного понижения специфического иммунитета могут стать источником развитии новой эпидемической вспышки.
Эти предположения требуют еще серьезной научной аргументации, в частности детального изучения качественных особенностей вируса, выделенного в эпидемический и межэпидемический периоды, механизмов его изменчивости, а также динамики развития эпидемических вспышек и анализа природы вируса при предшествующих им очаговых заболеваниях. ЭТИОЛОГИЯ СЕЗОННЫХ КАТАРРОВ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Изучение заболеваний, проходящих под диагнозом гриппа в месяцы, свободные от вспышек, показало решительное преобладание случаев, несвязанных с участием вируса гриппа и каких-либо других вирусных агентов, патогенных для обычных лабораторных животных. Это дало нам основание считать первичное лихорадочное заболевание верхних дыхательных путей, регистрируемое в массовом количестве в холодные периоды года, самостоятельной нозологической формой и назвать их «сезонными катаррами дыхательных путей».
Наше мнение о необходимости выделения сезонных катарров в особую нозологическую группу последовательно поддерживалось и работавшими с нами клиницистами — Тушинским, Коровиным, Поспеловым, Эпштейном, Нечаевым, которые показали существенное отличие клиники сезонных катарров от эпидемического гриппа.
Последующее изучение этиологии сезонных катарров наметило две различные группы этих заболеваний: первая, состоящая из спорадических, некснтагиозных случаев, оказалась по преимуществу бактериальной инфекцией, в развитии которой причинная роль принадлежит малой устойчивости терморегуляторной системы поражаемых контингентов к влиянию факторов переохлаждения.
Вторая группа—с выраженной очаговостью заболеваний—включает ряд самостоятельных и еще недостаточно изученных вирусных инфекций, вызывающих заболевание с родственной гриппу клиникой.
По данным лабораторных, клинических и эпидемиологических исследований, значительная часть спорадических, неконтагиозных случаев сезонных (острых) катарров является бактериальной аутоинфекцией, развивающейся под влиянием резкого местного или общего переохлаждения. Нередко такие катарры оказываются обострением уже имеющихся у больных хронических бактериальных инфекций носоглотки, синусов, миндалин.
В этиологии этой наиболее массовой группы сезонных катарров важная роль принадлежит как собственно микробам носоглотки, так и внешним простудным факторам, нарушающим деятельность терморегуляторной системы. Экспериментальные и клинические наблюдения показывают, что бактериальные катарры чаще всего развиваются у людей с лабильным терморегуляторным аппаратом, реагирующим на переохлаждение интенсивными изменениями физиологической деятельности слизистых оболочек дыхательных путей. Таким образом создаются благоприятные предпосылки для усиленного размножения и токсического воздействия некоторых микробов из группы пневмококков, палочки Пфейффера, гемолитического стрептококка.
Детальное обследование количественной динамики этих микробов в носоглотке больных в различные стадии болезни показало четкие отличия от эпидемического гриппа с его мощной активизацией микробного резервуара на слизистых верхних дыхательных путей, с одновременным интенсивным повышением количества гемоглобинофильных микробов, пневмококков и стрептококков. При острых катаррах чаще наблюдается менее выраженное и притом изолированное накопление одного микробного вида. Если при гриппе микробный резервуар быстро исчезает с падением температуры, то при сезонных катаррах у большинства больных наблюдается длительное выделение микробов, найденных в увеличенной концентрации в разгар болезни. Это понятно, если учесть, что среди взрослых контингентов по преимуществу болеют люди, страдающие хроническими ангинами, ринитами, синуситами.
Установлено (Койранский, Маршак), что у лиц, дающих чрезмерные функциональные сдвиги в ответ на холодовые раздражения, можно добиться значительных изменений ответных реакций путем осторожных повторных Холодовых воздействий, интенсивность которых постепенно увеличивается. Такое тренирование терморегуляторного аппарата ослабляет или устраняет патологические реакции на холодовые воздействия со стороны слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Наиболее обоснованным принципом предупреждения сезонных катарров является физическое; закаливание населения к простудным воздействиям, осуществляемое путем правильного физического его воспитания. Как показывает опыт северных стран, люди с тренированным терморегуляторным аппаратом хорошо защищены от простудных катарров, хотя они сохраняют полную восприимчивость к гриппу. У лиц, повторно и часто болеющих острыми катаррами носоглотки, обычны хронические заболевания носоглотки, придаточных полостей, миндалин, требующие лечения.
К обширной группе острых катарров относится и ряд недостаточно еще изученных заболеваний верхних дыхательных путей, происхождение которых связано, в первую очередь, с участием различных ультраси-русов. В отличие от бактериальных катарров, для которых характерна ничтожная контагиозность, вирусные катарры часто проявляют выраженную заразительность для здорового окружения и дают очаговую заболеваемость. Сюда относятся вирусный насморк, острые вирусные катарры носоглотки, экссудативные фарингиты и тонзиллиты нестрептококковой этнологии. Возможно участие в развитии воспалительных поражений верхних дыхательных путей и вируса атипической пневмонии.
За отсутствием экспериментальной модели, группа вирусных контагиозных инфекций верхних дыхательных путей изучается в настоящее время за рубежом методом массовых опытов на людях, на так называемых волонтерах. Опубликованные результаты этих исследований крайне скудны и противоречивы. Перед советскими лабораториями поставлена сейчас важная задача детально изучить относящиеся к этой группе заболевания, пользуясь для этой цели обычными условиями научного эксперимента. Для этой цели следует применить новые методы изучения вирусных заболеваний человека, не требующие высоковосприимчивых животных, описанные в работах Иоффе. Как известно, Иоффе воспроизвел на обычных лабораторных животных экспериментальную бессимптомную инфекцию для ряда вирусных заболеваний, не поддававшихся до этого лабораторному контролю.
Размножение вируса обнаруживается и точно контролируется не по заболеванию или гибели животных, а серологическим путем, по реакции связывания комплемента. Этот оригинальный принцип научного исследования уже нашел широкое применение в советских лабораториях. Он должен помочь нам и в предстоящей трудной работе по выявлению природы мало изученных новых вирусных инфекций дыхательных путей. ПРИРОДА ПРОТИВОГРИППОЗНОГО ИММУНИТЕТА В борьбе организма с возбудителем гриппа не участвуют вовсе некоторые важнейшие для антибактериального иммунитета механизмы, как например, фагоцитоз или специфический лизис. Приобретенный иммунитет против гриппа покоится, в основном, на воздействии вируснейтрализующих антител, которое связано не с разрушением вирусной частицы, а с выключением ее способности к соединению с чувствительной клеткой.
Особый интерес к изучению гуморальных факторов противогриппозного иммунитета объясняется прочно установленной защитной ролью этих веществ при гриппе. Механизм действия вируснейтрализующих антител на вирус гриппа достаточно разъяснен в последние годы исследованиями нашей лаборатории.
При контакте с антителами вирус не погибает, а может быть полностью реактивирован из вполне нейтральных исходных смесей, независимо от концентрации антител, длительности и температуры контакта с ними, присутствия комплемента. Аналогичные закономерности отмечены и в опытах на животных: так, при подкожном введении вирус погибает в тканях активно и пассивно иммунизированных животных в те же сроки, как и в тканях нормальных животных. Такие опыты требуют предварительного полного удаления антител из обследуемых тканей, например, промыванием через сердце. Антитела не изменяют инертности фагоцитарных процессов, что установлено при гриппозной инфекции как для нормального, так и для иммунизированного организма.
Хотя вирус не страдает от взаимодействия с антителами, последние играют весьма важную роль в защите чувствительных тканей от внедрения вируса. Как только вирус соединяется с антителами, он теряет способность фиксироваться на чувствительных клетках и размножаться в них. Этот факт наглядно подтверждается и на модели эритроцитов морских свинок или кур, которые, обладая огромным сродством к вирусу, совершенно не адсорбируют его из нейтральной смеси с антителами.
Таким образом, антитела, формируя обратимый комплекс с вирусом гриппа, препятствуют его соединению с чувствительной тканью и ставят вирус вне восприимчивых к нему клеток. В этих условиях вирус подвергается быстрому спонтанному разрушению, осуществляемому при участии общих неспецифических физиологических факторов, природа которых достаточно выяснена в последние годы (Смородинцев и Шишкина).
Связь противогриппозного иммунитета с гуморальными факторами подтверждается прежде всего четкой зависимостью между содержанием вируснейтрализующих антител в крови больных и показателями их заболеваемости. Отмечается резко сниженная заболеваемость среди людей с низким титром вируснейтрализующих антител в острой стадии болезни, по сравнению с людьми, обладающими средним или высоким уровнем антител в крови. Во время эпидемий наиболее пораженной группой населения всегда оказываются люди с низкими гуморальными показателями.
Эти закономерности дают основание использовать средние показатели антител в крови населения для целей эпидемиологического прогноза. Так, обследуя повторно коллектив численностью в 200 чел. на содержание в крови антител в различные месяцы 1943 и 1944 гг., Васильева установила в нашей лаборатории резкое снижение количества антител к гриппу А в ноябре — декабре 1943г. В этот период, действительно, была крупная вспышка гриппа А. В дальнейшие месяцы количество антител у подопытной группы резко возросло и держалось на высоких цифрах в течение ближайших месяцев 1944 г., после чего пошло на снижение.
Не всегда, однако, интенсивное падение гуморальных показателей сопровождается развитием эпидемической вспышки. Выяснение точных корреляций между уровнем антител против вирусов А и Б и эпидемиологическими событиями крайне важно для научно обоснованного эпидемиологического прогноза и должно считаться неотложной задачей ближайших лет.
Изучение причин возникновения вспышек гриппа требует одинакового внимания как к показателям иммунитета коллектива, так и к биологическим особенностям вируса, участвующего в эпидемии.
Роль вируснейтрализующих антител крови, как показателя противогриппозного иммунитета, вытекает и из наблюдений над людьми, вакцинированными живым вирусом. Их фактическую резистентность к реинфекции можно рассчитать по показателям антител в крови с такой же точностью, как это удается сделать по количеству антитоксина при столбнячной или дифтерийной инфекции. Еще более отчетливо это наблюдается в опытах на животных.
Поэтому наличие искусственно созданного противогриппозного иммунитета устанавливается по изменениям, наступающим в вируснейтрали-зующей активности крови у привитых.
Другим, не менее важным показателем противогриппозного иммунитета является вируснейтрализующая активность носового секрета — этого важнейшего барьера у входных ворот гриппозной инфекции. Значение этого барьера и возможность искусственного укрепления его были подчеркнуты впервые нашими работами по серопрофилактике и терапии гриппа ингаляцией противогриппозной сыворотки, а также исследованиями по иммунизации входных ворот живым вирусом.
Между уровнями антител в крови и в носовом секрете существует достаточное постоянное соответствие. Люди с высокой активностью крови обычно обладают и активным носовым секретом, и наоборот. Вируснейтрализующая активность, измеренная в опыте in vitro, определяет, судьбу вируса, введенного людям интраназально. Так, оказалось, что люди с активным носовым секретом значительно быстрее освобождаются от искусственно введенного вируса, чем при низкой активности носового секрета. Понятно поэтому практическое значение определения вируснейтрализующей активности носового секрета для оценки результатов иммунизации против гриппа живой или убитой вакциной. СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ГРИППА До последних лет борьба с гриппом была основана главным образом на общегигиенических мероприятиях, направленных на защиту организованных коллективов от заноса вируса извне и отдельных лиц от контакта с вирусом, уже циркулирующим среди населения. Этот путь профилактики обладает невысокой эффективностью при такой широко диссеминированной и контагиозной инфекции, как грипп. Капельно-воздушное рассеивание возбудителя осуществляется при гриппе не только явно больными, но также лицами со стертой, или даже субклинической формой инфекции.
Все усилия повысить резистентность населения к гриппозной инфекции путем применения различных неспецифических средств (вдыхание малых доз хлора, инстилляция антивируса, прием кальцекса и т. д.) оказались безуспешными.
Можно считать установленной полную невозможность бороться с гриппом при помощи методов, которые не оказывают специфического действия на экспериментальную гриппозную инфекцию, воспроизведенную даже в наиболее легкой форме на восприимчивых к этому вирусу животных. До настоящего времени еще не открыты специфические медикаментозные препараты, которые действовали бы на вирусную гриппозную инфекцию аналогично сульфамидам или пенициллину при бактериальных заболеваниях. Хотя этим соединениям и принадлежит важнейшая роль в лечении и предупреждении послегриппозных осложнений, чаще всего вызванных микробами из группы пневмококка и палочкой Пфейффера, они совершенно не влияют на активность вирусной инфекции и не могут быть рекомендованы для предупреждения заболеваний гриппом.
Среди новых методов профилактики гриппа наиболее обоснованными и перспективными являются методы, применяемые с целью усиления специфического противогриппозного иммунитета у восприимчивых к гриппу людей путем активной или пассивной иммунизации.
Эффективность предложенного нами в 1936 г. метода профилактики гриппа путем пассивной иммунизации противогриппозной сывороткой была показана в эксперименте на лабораторных животных. Метод основан на вдыхании 2—3 мл распыленной, поливалентной противогриппозной А и Б сыворотки. Этот метод успешно применялся в различных клиниках для лечения эпидемического гриппа в первые дни заболевания. Серотерапия заметно смягчала токсические явления гриппозной инфекции и предупреждала развитие осложнений. Механизм ее действия должен быть связан, в основном, с блокированием антителами обширных территорий воздухоносных путей, еще не занятых вирусом, и с нейтрализацией гриппозного токсина.
Широкое применение серопрофилактики и терапии гриппа встретило препятствия в силу сложности, необходимой для массового применения аппаратуры и дефицитности сыворотки.
Более реальным приемом прививочной профилактики гриппа является активная иммунизация вакцинами, приготовленными из гриппозного вируса типа А и Б. Этот новый принцип борьбы с гриппом уже вышел в последние годы из стадии лабораторного эксперимента и получил положительную оценку в условиях широко поставленных научных эпидемиологических опытов, установивших регулярное снижение заболеваемости среди привитых людей.
Возможность применения активной иммунизации против гриппа считалась долгое время мало реальной, так как господствовало представление об отсутствии приобретенного иммунитета людей, переболевших гриппом. Хорошо известно, что вакцинация против других вирусных инфекций оказывалась эффективной лишь в тех случаях, когда у переболевших формировался временный или пожизненный иммунитет.
В настоящее время твердо установлен факт развития у переболевших гриппом людей приобретенного иммунитета со средней продолжи|тельностью в 1—2 года. Указанная выше закономерная периодичность гриппозных эпидемий находится в тесной зависимости от иммунологических особенностей населения. Перед началом каждой вспышки резко преобладают люди с низким содержанием антител в крови. Эти показатели заметно возрастают как у переболевших, так и у не болевших людей после окончания эпидемии и дают постепенное снижение в течение ближайших 1—2 лет.
Наблюдения за людьми, перенесшими эпидемический грипп, выявили низкую восприимчивость их к гомологичному типу вируса Б в течение ближайших 1—2 лет. Если у таких людей наблюдаются повторные заболевания под диагнозом «грипп», то у подавляющего большинства заболевших, эти заболевания связаны не с участием вируса гриппа, а являются либо ошибкой диагноза, либо относятся к заболеваниям другой этиологии.
Отсюда вытекает возможность количественного измерения эффективности специфической вакцинации по степени увеличения антител в крови. Оказалось, например, что для подкожной иммунизации пригодны лишь те препараты, которые стимулируют увеличение антител в 4 раза и более у подавляющей массы привитых, сохраняющих эти полезные изменения в течение 6 и более месяцев.
Важным показателем противогриппозного иммунитета является также вируснейтрализующая активность носового секрета, находящаяся в постоянной зависимости от уровня антител в крови.
В последние годы широко изучаются два метода активной иммунизации против гриппа:
1) подкожная иммунизация препаратами из концентрированного и очищенного вируса обоих типов, направленная на искусственное усиление общего гуморального иммунитета;
2) предложенная нами иммунизация живой ослабленной вакциной с целью воспроизведения бессимптомной формы гриппа и сопутствующего ей общего и местного иммунитета путем введения вируса непосредственно, в дыхательные пути.
Оба метода дали успешные результаты в эксперименте на восприимчивых животных.
Каковы результаты изучения указанных методов в настоящее время?
Однократное или повторное введение под кожу достаточно больших доз убитого вируса, очищенного от балластных белков, регулярно вызывает изменения в количестве антител в крови и усиливает резистентность привитых к вирусу гриппа. В большей части эпидемиологических опытов, поставленных с убитой вакциной за рубежом, отмечено снижение заболеваемости со средним коэфициентом в 3—4 раза. Препараты убитого концентрированного и очищенного вируса применяются в настоящее время особенно широко в США.
В эпидемиологических опытах, относящихся к 1943 и 1945 годам, наблюдалось, снижение заболеваемости в 2—2,5 раза среди коллективов, привитых убитой вакциной, изготовленной в нашей лаборатории. Уменьшение заболеваемости на 65% было отмечено также Орловой, проводившей наблюдения над контингентами учащихся, привитых убитой вакциной за 10 месяцев до начала вспышки.
Современные препараты для подкожной иммунизации крайне сложны и дороги — требуются значительные усовершенствования технологии их производства.
Перспективы широкого применения подкожной иммунизации осложняются трудностями организационного порядка при проведении дополнительных массовых подкожных инъекций по поводу заболевания, которое не дает регулярных крупных эпидемий каждый год.
Поэтому для практического разрешения задач массовой специфической профилактики гриппа особенно перспективно применение живой ослабленной вакцины, вводимой непосредственно в дыхательные пути наиболее простым методом — закапыванием вакцины в носовые отверстия. Этот принцип вакцинации направлен на воспроизведение процесса спонтанной иммунизации населения, так широко распространенного в период гриппозных эпидемий за счет развития бессимптомных инфекций среди более резистентных групп населения. Применение живой вакцины оказывается успешным в случае активного приживления ослабленного вируса к слизистым оболочкам дыхательных путей и размножения в них до известного предела без развития клинических симптомов гриппа. Для производства вакцин нужны умеренно ослабленные штаммы вируса, не утерявшие сродства к эпителиальной ткани человека. Такие штаммы должны тщательно консервироваться для сохранения умеренной патогенности при длительном хранении. Живая аллантоисная вакцина не требует предварительной концентрации и поэтому является более дешевым и проще изготовляемым препаратом, чем убитая вакцина.
Испытание эпидемиологической эффективности этой вакцины опирается еще на скромный научный материал. При проверке, проведенной нами в 1939, 1946 и 1948 гг., установлен важный принципиальный факт: заболеваемость среди людей, привитых живой легочной вакциной, снижалась во всех случаях, когда привитые сталкивались во время вспышки\с тем же типом возбудителя, который был использован для иммунизации. Наоборот, не отмечалось никакого эффекта, если прививки проводились |против одного типа, а вспышки вызывались другим типом.
Хотя достигнутое уже уменьшение заболеваемости среди привитых : в два раза не является безразличным для такой сверхмассовой инфекции, как грипп, мы, естественно, не можем удовлетвориться столь скромными показателями и должны значительно повысить эффективность живой ослабленной вакцины.
Применявшийся в указанных исследованиях 1938—1948 гг. препарат вируса характеризовался чрезмерным ослаблением и полной утратой патогенности для людей. Даже вдыхание массивных количеств такого вируса не сопровождалось у подавляющей массы привитых ни развитием легких клинических явлений гриппа, ни размножением вируса на слизистых оболочках верхних дыхательных путей. Вирус, введенный в крупной дозе, исчезал со слизистых оболочек в течение ближайших 24 часов и не проявлял способности к размножению даже у наиболее восприимчивых лиц. У людей, вакцинированных путем инсталляции ослабленного вируса в носовые ходы, регулярно наблюдалось одностороннее усиление активности носового секрета, без изменения содержания антител в крови. Невысокую эффективность такой иммунизации мы объясняем неспособностью вируса к размножению в эпителиальной ткани, плохой приживаемостью вируса к слизистым оболочкам дыхательных путей. Эффект вакцинации ограничивается в этом случае сравнительно слабым антигенным стимулированием местных аппаратов иммуногенеза. Главная же цель применения живой ослабленной вакцины — воспроизведение бессимптомной инфекции — остается невыполненной.
Чрезмерное падение патогенных свойств гриппозного вируса оказалось таким образом не преимуществом, а крупным недостатком при вакцинации людей этим препаратом.
Можно ли усилить активность производственных штаммов вируса путем «приучения» их к восприимчивым тканям человека?
Исследования, проведенные Чалкиной и нами в 1948 г., показали усиление сродства вируса к слизистым оболочкам дыхательных путей человека при помощи постепенного адаптирования вируса к тканям человека. Такой адаптированный вирус закрепляется на слизистых оболочках восприимчивых людей в течение 2—3 дней и размножается без развития клинических явлений. Это ведет к изменениям общего гуморального иммунитета, что проявляется в увеличении количества вируснейтрализующих антител в крови. Важнейшей задачей дальнейшей работы в области применения живых вакцин для иммунизации против гриппа является закрепление полезных свойств этих штаммов при длительном хранении.
Ближайшее будущее покажет, в какой мере перспективна для практических целей имеющаяся в нашем распоряжении живая ослабленная вакцина, полученная путем консервации свежевыделенных эпидемических штаммов или адаптации лабораторных штаммов к тканям человека.
Трудности специфической профилактики гриппа весьма велики и их нельзя преуменьшать. Во-первых, наличие существенных внутритиповых различий в антигенной структуре различных штаммов затрудняет конструирование препаратов, вполне специфичных для ожидаемой эпидемической вспышки; во-вторых, продолжительность прививочного иммунитета недостаточна, что объясняется сравнительной кратковременностью естественно приобретенного иммунитета при гриппе; наконец, современные препараты, особенно для подкожной иммунизации, крайне сложны, дороги и требуют существенных улучшений технологии производства.
Интенсивное изучение гриппа за последние годы привело к разрешению ряда основных вопросов этиологии, патогенеза и иммунологии этой инфекции. Значительно продвинулось изучение лабораторной диагностики, клиники и эпидемиологии гриппа.
Все это ставит на прочную базу разработку методов специфической профилактики гриппа, основанных на применении убитых и живых вакцин.
Первые результаты активной иммунизации позволяют считать реальным этот путь профилактики эпидемического гриппа. По тому же пути должно итти изучение новых, мало изученных еще вирусных заболеваний дыхательных путей (контагиозные риниты, острые катарры вирусной этиологии, атипическая пневмония).

X