Клиника гриппа и катарров дыхательных путей

Клиника гриппа и катарров дыхательных путей


Доктор медицинских наук Ф. Г. ЭПШТЕЙН,
"Проблемы иммунитета и гриппа",
Труды пятой сессии АМН СССР, 1950 г. Гриппозные болезни известны давно, но, несмотря на многовековое знакомство с ними, мы недостаточно вооружены для эффективной борьбы против них. Объясняется это разными причинами и отчасти тем, что неосложненный грипп не изучался систематически в клинической обстановке. Главная же причина заключается в том, что до сравнительно недавнего времени (1933—1940) этиология гриппа была не ясна. Даже в настоящее время этиология катарров дыхательных путей достаточно не уточнена, не определена роль метеорологических факторов в возникновении гриппозных заболеваний, нет точных указаний на значение привходящей бактериальной флоры и, возможно, каких-то вирусов в происхождении катарров дыхательных путей и т. п.
Клиническая картина гриппозных заболеваний не является четко очерченной, со строго патогномоничной для нее симптоматикой. Еще в прошлом столетии русские клиницисты (например, известный педиатр Филатов и терапевт Кузнецов) говорили о двух формах гриппа или, как тогда выражались, инфлуэнцы, соответствующих тому, что мы называем сейчас гриппом и острыми катаррами дыхательных путей. А между тем, до последнего времени масса врачей обозначает общим термином «грипп» все так называемые гриппозные заболевания, составляющие, по крайней мере, две группы различных заболеваний. Нечеткость клинической картины гриппа и ее полиморфизм, сходство симптомов гриппа и разных других болезней приводят к большому числу ошибочных диагнозов (до 30—50% и больше).
Совершенно очевидно, что при таком положении вещей проблематична возможность отыскать какие-либо средства, эффективные для борьбы с «гриппом» в общепринятом понимании слова, т. е. с разными болезнями, имеющими различную этиологию и патогенез. Таких универсальных средств мы не знаем. В силу этого, самой актуальной задачей при изучении проблемы гриппа является на данном этапе правильная диагностика, освобождение «гриппа» от массы ошибочных диагнозов и диференциация отдельных нозологических форм, которые включает в себя ходячий термин «грипп», «гриппозное заболевание».
За последние 15 лет произошел значительный сдвиг в нашем представлении о гриппе. Работами советских и зарубежных исследователей установлено, что грипп вызывается специфическими вирусами типа А и Б. Дальнейшее изучение вирусов, главным образом советскими авторами (Смородинцевым, Соловьевым и их сотрудниками, Тушинским, Коровиным, Нечаевым и Чалкиной, Российским, нами и др.), показало, что специфические вирусы являются возбудителями лишь истинного гриппа, между тем как в остальной массе так называемых гриппозных заболеваний участие вируса гриппа определяется лишь в единичных случаях, Которые создают, невидимому, резервуары хранения вируса в межэпидемическое время, пока не создадутся благоприятные условия для вспышки.
Таким образом, было положено начало разделению всех гриппозных заболеваний на две основные группы: 1) группу эпидемического и спорадического гриппа, обусловленного специфическими: вирусами типа А и Б, я 2) группу так называемых гриппозных заболеваний или острых катарров дыхательных путей иной этиологии.
В происхождении определенной части случаев последней группы безусловно участвует простудный момент, ведущий к расстройству циркуляции крови в слизистых оболочках дыхательных путей, как этиологическому фактору, служащему толчком к мобилизации факультативно-патогенной микрофлоры. Это подтверждается ежедневными наблюдениями практических врачей, а также физиологическими исследованиями Маршака, Койранского с сотрудниками, экспериментами на животных ряда авторов (Ундриц и Засосов, Рабинович и др.) и нашими клиническими наблюдениями в 1944—1945 гг.
Вероятно, в ряде случаев возбудителем заболевания является бактериальная флора и, возможно, еще неизвестные вирусы. Масса случаев острых катарров дыхательных путей в целом пока не расшифрована, еще не разбита на отдельные нозологические единицы.КЛИНИКА ГРИППА И ОСТРЫХ КАТАРРОВ Между гриппом и острыми катаррами существует не только этиологическое и патогенетическое различие. Эпидемиология и клиника их также различны. При диференциации гриппа и катарров дыхательных путей нужно иметь в виду, что в клинической характеристике гриппа главную роль играют токсические явления. Во время вспышки не бывает случаев гриппа без токсикоза, на фоне которого, иногда с некоторым опозданием, возникают катарральные поражения слизистых оболочек дыхательных путей, чаще без значительных выделений. Картина белой крова (лейкопения, ан- или гипэозинофилия, лимфоцитоз, моноцитоз) и нормальная РОЭ, чаще встречающиеся при гриппе, также дают нередко основание для диференциальной диагностики гриппа и острых катарров.
В картине острых катарров ведущую роль играют местные катарральные поражения слизистых оболочек зева и дыхательных путей, преимущественно верхних, при отсутствии или при относительно слабо выраженных общетоксических явлениях. По наблюдениям ларинголога д-ра Казанского, в слизистых оболочках носа, носоглотки и зева, а иногда и гортани с самого начала заболевания происходит изменение кровообращения, отмечаются гиперемия и отечность, развивается гиперсекреция слизистых желез и транссудация жидкости, ведущие к обильным выделениям из носа, затрудненному носовому дыханию и снижению обоняния. Больные жалуются на боли при глотании. У них отмечается изменение тембра голоса, а иногда охриплость. Наблюдается кашель (иногда с болью за грудиной) частый, длительный, обычно с выделением мокроты. Самочувствие больных мало страдает, аппетит чаще сохранен.
Проводившиеся в нашей клинике бактериологические исследования (Субботина) микрофлоры носа и зева показали в первые дни болезни нарастание флоры, которое медленно снижается во время реконвалесценции. Не удалось установить этиологическую связь острых катарров с определенными видами бактерий. Отмечено лишь, что при наличии хронических тонзиллитов чаще наблюдаются стрептококки, при хронических синуситах — стафилококки, при легочных страданиях — пневмококки. ЛЕТНИЕ И ЗИМНИЕ КАТАРРЫ При сравнении клинического течения острых катарров в теплый сезон (летние месяцы 1948 г.) и в холодный (зимние месяцы) можно отметить, по данным нашей клиники (Шимшелевич, Семашко, Левинсона и нашим), что летние катарры протекают легче, чем зимние. В 25% случаев температурная реакция длилась лишь одни сутки, а в 8% —совершенно отсутствовала. Зимой же афебрильные случаи не наблюдались вовсе, а случаи с однодневной лихорадкой встречались несколько реже -(17%). Субфебрильная температура наблюдалась летом в 59%, а зимой в 40% случаев.
Второй момент, привлекающий к себе внимание,—это осложнения, особенно со стороны легких. Если все осложнения летом наблюдались в 1,6 раза реже, чем зимой, то воспаление легких встречалось почти в 4 раза реже. Кашель летом длился меньше и иногда даже, совершенно отсутствовал.
Более частая заболеваемость острыми катаррами зимой и более тяжелое течение болезни объясняются влиянием неблагоприятных внешних условий, в частности фактором охлаждения, чаще и сильнее воздействующим на неадаптированный к нему организм, как это вытекает из доклада, сделанного проф. Маршаком. ЧАСТО ПОВТОРЯЮЩИЙСЯ «ГРИПП» Еще в 1941 г. нам удалось показать, что при катаррах в большом проценте случаев можно констатировать разные сопутствующие хронические заболевания дыхательных путей, зева, придаточных полостей носа, ушей, иногда тех и других вместе, обострение которых под влиянием простудных и других неблагоприятных внешних факторов вызывает появление так называемого «гриппа». Таких больных летом этого года было 65%. Среди них встречались лица, по нескольку раз в год болевшие «гриппом», иногда ежемесячно и чаще.
Изучение 213 больных, направленных в клинику по поводу гриппозного заболевания летом и осенью 1948 г., показало, что среди них было больше половины, часто страдающих «гриппом», ангиной, насморком, простудами. В группе часто болеющих было обнаружено 80% людей с разными хроническими заболеваниями, главным образом верхних дыхательных путей, зева, пазух носа. У остальных 20% не были найдены такие хронические заболевания, но почти половина из них работала в условиях, при которых можно легко подвергаться простудным воздействиям (например, в жарком помещении, где бывают сквозняки). Первое место среди хронических заболеваний «часто болеющих» занимают хронические воспаления гайморовой полости, за ними идут хронические тонзиллиты, риниты и ринофарингиты, болезни бронхов и легких, гнойные отиты и другие.
Вместе с тем, у 60% лиц, не часто болеющих гриппозными заболеваниями, не удалось обнаружить никаких хронических заболеваний дыхательных путей, зева, пазух носа, а у 20% были обнаружены изменения, которые не имеют тенденции к обострению, например, незначительные искривления носовой перегородки, небольшие аденоиды. Таким образом, в группе часто болеющих были обнаружены хронические заболевания у 80%, а в группе не часто болеющих — 80% лиц, свободных от хронических заболеваний, предрасполагающих к частым обострениям.
Видимо, эти хронические заболевания ведут к снижению лак местной, так и общей сопротивляемости при наличии холодового и другого неблагоприятного воздействия внешней среды на организм. Факультативно патогенная микрофлора, находящая благоприятную для себя почву на патологически измененных слизистых, проявляет свою агрессивность, как только сопротивляемость организма снижается. Усиливаются местные катарральные явления, может наблюдаться иногда общая реакция организма. Получается клиническая картина, называемая гриппом, т. е. катаррами дыхательных путей, повторяющимися иногда многократно в течение года или холодного сезона. Профилактические мероприятия против этих хронических заболеваний, а также закаливание организма ведет к уменьшению и даже ликвидации заболеваний. ГРИПП МЕЖЭПИДЕМИЧЕСКИХ ПЕРИОДОВ Перечисленные нами признаки гриппа и острых катарров дают основание для отличия их друг от друга лишь в типичных, хорошо выраженных случаях. Далеко не всегда мы имеем возможность уточнить диагностику на основании анамнеза, эпидемиологического анализа и клинической семиотики, особенно в отношении гриппа в межэпидемическое время и катарров во время вспышек эпидемий. Для иллюстрации приведу наши наблюдения, сделанные в клинике летом 1948 г.
Из больных, бывших под нашим наблюдением в теплые месяцы 1948 г., у 4% (по данным Петерсон) был отмечен рост противогриппозных антител, отчасти к вирусу А, отчасти к вирусу Б.
Почти все эти случаи были нами диагносцированы на основании клинической картины как «острые катарры» (не наблюдалось токсикоза, характерного для гриппа, самочувствие больных было настолько удовлетворительным, что они не считали нужным прекратить работу). При сравнении этих случаев гриппа межэпидемичсского периода 1948 г. со случаями, наблюдавшимися во время зимнего подъема заболеваемости гриппом, кстати сказать, очень небольшого и с легким течением заболевания, с ростом противогриппозных антител, выявилась разница в их клиническом течении. Во время зимней вспышки мы наблюдали легкое течение заболевания в 35% случаев, а летом в 75%. Летом реже при заболевании наблюдались головная боль, озноб отмечался в два раза реже, температура в 1/2 раза чаще оставалась субфебрильной, головокружения не отмечалось. Летом потливость и глазные симптомы наблюдались в 3 раза реже, чем зимой, гипотония была менее четкая.
Словом, токсикоз не был выражен, не был типичен, 4/5 больных отмечали простудный фактор как причину заболевания. Летом осложнений не наблюдалось, между тем как зимой было отмечено 18% осложнений со стороны легких и зева; реакция гемагглютинации была положительной лишь у 25% больных, цилиндрический эпителий в отпечатках со слизистой носа был обнаружен у 40%. В межэпидемические периоды болезнь, видимо, менее контагиозна. Вирус в носоглотке не столь концентрирован, поражение цилиндрического эпителия менее выражено.
В случаях, затруднительных для диагностики на основании одной клинической картины, часто помогают некоторые лабораторные исследования. Такова риноцитология или цитология носового секрета, полученного путем отпечатков, сделанных с нижних носовых раковин на узких отшлифованных стеклышках. Об этом говорилось в докладах Смородинцева и Тушинского. Укажу лишь, что Дубнякова, проверяя в 1948 г. методику, разработанную Колядицкой, также отмечала, что в первые дни заболевания гриппом в отпечатках наблюдаются клетки мерцательного цилиндрического эпителия, иногда целыми пластами, чего нет (в случае отсутствия хронического заболевания носа вроде полипа, гайморита и т. п.) при вульгарных катаррах, при которых преобладают гнойные клетки. При гриппе в первые дни болезни Дубнякова получила положительный результат в 65% случаев, применяя упрощенную технику (без рефлектора и носового зеркала и в 80% при выполнении отпечатков ларингологом). При острых катаррах клетки мерцательного эпителия были обнаружены в 20% случаев (влияние хронических заболеваний носа).
Укажем на реакцию гемагглютинации или агглютинацию эритроцитов кур, морских свинок вирусом гриппа, находящимся в носоглоточных смывах гриппозных больных (смывы делались на физиологическом растворе в первые дни болезни). При гриппе в 1948 г. был получен положительный ответ в 62—40% случаев, в зависимости от сезона, а при острых катаррах лишь в 2,2% случаев (работа Петерсон).
Указанные лабораторные методы исследования ценны тем, что они сравнительно несложны, дают быстрый ответ в первые дни гриппа, когда диференциальная диагностика особенно трудна и не только в отношении катарров дыхательных путей, но и сыпного тифа и других заболеваний. Они ценны, так как дают в ряде случаев опорные пункты для диагноза гриппозных заболеваний.
Доказательством перенесенного гриппа является рост противогриппозных антител у реконвалесцентов. Однако, если использовать эту методику, то ответ можно получить не раньше двух недель от начала заболевания и он служит лишь ретроспективным подтверждением диагноза. Эта методика важна для исследовательской работы в области клиники и эпидемиологии гриппа.
В настоящее время ни одна из этих методик, отдельно взятая, а также эпидемиологический анализ, не могут гарантировать точность диагноза. Лишь все данные, вместе взятые, и клинические, и лабораторные, и эпидемиологические, могут служить основанием для диагностики.
Из оказанного следует, что необходимо продолжать поиски как клинических симптомов, так и лабораторных приемов, а также улучшать уже известные, чтобы получить возможность легко, верно и рано определять грипп и катарры. Последние несравненно менее нам известные, менее изученные, чем вирусный грипп, представляют собой сборную группу, которую необходимо изучить, расшифровать и выделить из нее отдельные самостоятельные нозологические единицы. КЛИНИКА ГРИППА А И Б С открытием вирусов — возбудителей гриппа стало возможным говорить о типе вируса, обусловливающего эпидемическую вспышку или каждый отдельный случай. Так, наблюдавшийся нами грипп 1939, 1943— 1944 и 1946 гг., был вызван вирусом гриппа типа А, а случаи 1940 и 1946—1947 гг.—вирусом гриппа типа Б. Сравнительно небольшой доброкачественно протекавший подъем заболеваемости гриппом 1947—1948 гг. был вызван частично вирусом А, частично вирусом Б. Естественно возникает вопрос: отличается ли по клиническому течению грипп А от гриппа Б и нельзя ли по клинической характеристике вспышки или даже отдельного случая предполагать тот тип вируса, который является возбудителем болезни. В зарубежной литературе имеются единичные статьи, посвященные клинической характеристике гриппа Б. По мнению их авторов, грипп Б протекает легче, при менее выраженном токсикозе и более резких катарральных явлениях, чем грипп А. Мы сопоставили клинические данные, характеризующие две вспышки гриппа А и две — гриппа Б.
По данным, приведенным в таблице, можно видеть, что между отдельными симптомами количественной разницы нет или почти нет. Если между ними и существует какая-то разница, то она обычно небольшая и может (наблюдаться как между гриппом А и Б, так и между отдельными вспышками гриппа А и отдельными вспышками гриппа. Б. Заметно лишь, что болезнь легче протекала и давала меньше осложнений в 1940 г., чем в 1947 г. (вспышки вызваны вирусом Б) и как будто в 1943—1944 гг. по сравнению с 1946 г., когда вспышки были обусловлены вирусом А. Но это может найти объяснение в возрастном составе больных, бывших под нашим наблюдением. Наш опыт показывает, что мы еще не имеем возможности на основании клинического течения болезни предполагать тип вируса, вызвавшего заболевание, или считать, что грипп Б протекает легче, чем грипп А. Наоборот, заболевания гриппом Б в 1948 г. протекали несколько тяжелее, чем случаи гриппа А. Большая или меньшая тяжесть заболевания зависит, повидимому, не только и не столько от типа возбудителя, от самого вируса, сколько от условий, в которых он оказывается, от макроорганизма, от возрастного состава больных, от иммунобиологического состояния и сопротивляемости заболевших. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОСЛЕДНИХ ВСПЫШЕК Наблюдая вспышки гриппа у взрослых за последние 10 лет, можно было убедиться, чтю они в клиническом отношении отличались доброкачественным течением, процент тяжелых случаев был невелик, преобладали легкие случаи. Осложнения протекали благоприятно, быстро ликвидируясь, без неприятных последствий для больных. В виде редкого исключения наблюдалась форма первичной гриппозной геморрагической пневмонии. Всего было два летальных исхода. Между тем в 1918— 1919 гг. летальность от пневмоний доходила среди клинического материала до 35—-40%, по Кончаловскому, и даже до 60%, по Троицкому.
Мы также не наблюдали такого массового поражения, как это было, например, в 1889—1890 гг., когда местами наблюдалось почти поголовное заболевание населения.
Со времени последней пандемии гриппа прошло уже 30 лет, между тем как мы являемся свидетелями очень частых, почти ежегодных вспышек гриппа. То же самое наблюдается и за рубежом. Например, в Англии по Стюарт-Гаррису с 1933 до 1944 г. было 8 эпидемий гриппа. Вирусный грипп стал эндемической болезнью. Таким образом, в общей сложности количество людей, перенесших грипп за последние 13 лет, превышает число болевших в любую пандемию прежних времен, но распределение заболеваемости иное — растянутое, почти непрерывное. Благодаря почти ежегодным подъемам заболеваемости гриппом и не прекращающимся спорадическим заболеваниям все время создаются иммунные прослойки среди населения и таким образом вспышки не могут принимать общераспространенный характер. Имеется также и качественная разница. В связи с определенным уровнем коллективного иммунитета, с сопротивляемостью, создавшейся под влиянием раньше перенесенного гриппа, случаи вновь возникающих заболеваний протекают легче, а летальность незначительна. Изменившиеся условия жизни, оживленная связь и тесное общение людей между собой, превращение гриппа в эндемическую болезнь и высокий уровень коллективного иммунитета создают условия, при которых невелико число людей, потерявших иммунитет или не имевших его против гриппа (детские контингенты).
Таким образом, имеется мало шансов для взрыва пандемии гриппа. Такая точка зрения ряда авторов (например Громашевского, Соловьева) разделяется и нами. КЛАССИФИКАЦИЯ ГРИППОЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Последний вопрос, на котором мне хотелось бы остановиться,—эго классификация гриппозных заболеваний.
Начиная с XVIII столетия, особенно с пандемии 1889—1890 гг. и 1918—1919 гг., многие авторы предлагали разные классификации гриппа: выделялись формы токсические, катарральные, желудочно-кишечные, ревматические, всевозможные легочные и др. При современном уровне наших знаний мы должны признать все эти классификации необоснованными, не имеющими практического значения, более того — вредными. Они как бы подводят клиническое основание под многочисленные ошибки диагноза, когда вместо тифо-паратифозного заболевания находят «токсический грипп», вместо желудочно-кишечных заболеваний и дизентерии определяют «абдоминальную» форму гриппа и т. д. Дело доходит до того, что авторы описывают случаи гриппа, сопровождающиеся сыпями в том или ином проценте случаев (даже 42%) и в подтверждение гриппозного, а не тифозного характера заболевания приводят не положительные вирусологические доказательства, а отрицательные серологические: не было получено положительной реакции Вейль — Феликса или Видаля, без которой, на основании лишь клинического течения, не решаются поставить диагноз сыпного или брюшного тифа и находят выход в диагнозе гриппа, иногда со стыдливым добавлением «токсической», «затяжной», «тяжелой» формы и т. п. Мы считаем, что правы авторы (например, Кончаловский, Российский), которые делят грипп на неосложненную и осложненную форму. Осложнения, вызываемые вторичной микробной инфекцией, могут наблюдаться со стороны разных органов и систем, но чаще всего со стороны дыхательного аппарата, зева, придаточных полостей носа.
Неосложненный грипп встречается в двух формах. Подавляющая масса случаев протекает с поражением слизистых оболочек верхних дыхательных путей — верхнереспираторная форма. В редких случаях отмечается форма гриппа с первичным поражением легочной ткани — «легочная» форма гриппа. Это те первичные, геморрагические пневмонии, которые патологоанатомы называют «испанкой». Эти пневмонии — не результат вторичной бактериальной инфекции, которой может не оказаться, эти пневмонии — не осложнение гриппа, а сам грипп, результат воздействия на легочную ткань вируса гриппа типа А или Б, который был выделен при таких специфических гриппозных пневмониях Н. Н. Романенко в Ленинграде, а за рубежом Гиммельвейт и Финленд. «Легочная» форма гриппа протекает крайне тяжело и обычно кончается летально.
Что касается катарров дыхательных путей, то до уточнения этивло-гии и патогенеза этих заболеваний их подразделяют по клиническим проявлениям на две группы: острые и обострившиеся хронические заболевания.
В свою очередь, каждая из этих групп делится: 1) на поражения отдельных анатомических участков или отрезков дыхательных путей, зева, пазух носа; эти заболевания правильнее называть по анатомическому наименованию пораженного органа (ринит, фарингит, ангины, назофарингит, ларингит, трахеит, бронхит, тот или другой синусит); 2) на собственно катарры без анатомического обозначения при одновременном поражении ряда участков дыхательных путей, придаточных полостей носа, зева.
Для борьбы с гриппозными заболеваниями необходимо изыскать эффективные дешевые химические лекарственные препараты для внутреннего приема.ВЫВОДЫ 1. Грипп и катарр дыхательных путей — различные нозологические формы. Они отличаются между собой эпидемиологически, этиологически, патогенетически и клинически.
2. Типичные грипп и катарры клинически отличимы друг от друга, однако в ряде случаев возникают большие трудности в диференциальной диагностике.
3. Во многих случаях эпидемиологические данные, реакция гемагглютинации и риноцитология представляют опорные пункты для диагностики. Но каждый из них в отдельности не гарантирует точности диагноза. Лишь полный анализ каждого случая, базирующийся на клинических, эпидемиологических и лабораторных данных, может служить основанием для верного определения болезни.
4. Первоочередной задачей при изучении клиники гриппа на данном этапе наших знаний является отыскание способов легкой, быстрой и верной диагностики гриппа и катарров, а также установление отдельных нозологических единиц, которые составляют пеструю, сборную группу заболеваний, обозначаемых ныне катаррами дыхательных путей.
5. Для этой цели необходимо изучать состояние всех органов и систем как при катаррах, так и при гриппе для отыскания диференциально-диагностических признаков, причем следует обращать особое внимание на лор-органы и нервную систему, изыскать новые и совершенствовать уже известные лабораторные методики, которые содействовали бы диференциации одной болезни от другой. Необходимо привлечь к работе не только клиницистов разных специальностей, эпидемиологов, вирусологов, и бактериологов, но и физиологов, патофизиологов, фармакологов и представителей других специальностей.

X