Эпидемиология гриппа

Эпидемиология гриппа


Профессор Н. В. СЕРГЕЕВ и профессор В. Д. ТИМАКОВ,
"Проблемы иммунитета и гриппа",
Труды пятой сессии АМН СССР, 1950 г. (материалы к эпидемиологии гриппозных заболеваний в эпидемический и межэпидемический периоды) Одним из основных разделов проблемы гриппа, подлежащих изучению, является его эпидемиология. Не имея возможности останавливаться на всех закономерностях эпидемиологических процессов при гриппе, мы будем говорить только о тех материалах, которые получены нами в результате трехлетней работы по изучению этого вопроса.
Из эпидемиологии гриппа известно, что это заболевание через некоторые промежутки времени дает большие эпидемические вспышки, при которых может быть поражено до 25—35% населения. Эти вспышки быстро появляются и так же быстро исчезают, продолжаясь в течение 1/2—2 месяцев. После эпидемических вспышек гриппа наступает межэпидемический период, продолжающийся до 1/2—2-х и более лет, но и в этот период времени цифры регистрируемой заболеваемости «гриппом» продолжают оставаться на высоком уровне.
Наибольшие цифры регистрируемого гриппа отмечаются в осенне-зимние месяцы, в весенне-летний период они стоят на относительно низком уровне.
Однако эти положения имеют слишком общий характер и не дают представления о ряде специфических эпидемиологических особенностей гриппа.
Такие вопросы, как например, циркуляция вируса непосредственно в очаге инфекции, сохранение вируса в межзпидемический период, наличие вирусоносительства, длительность иммунитета и т. д., остаются пока мало изученными, хотя актуальность их не вызывает сомнения.
Какие же причины обусловливают такое состояние этого вопроса? По нашему мнению, такими причинами являются:
1) еще недостаточная ясность этиологии тех заболеваний, которые до настоящего времени регистрируются под общим названием «грипп»;
2) большая трудность диференциальной диагностики гриппозных заболеваний по клинической картине;
3) все еще малая доступность лабораторных методов диагностики гриппа.
Трудности изучения эпидемиологии гриппа также зависят и от специфических эпидемиологических особенностей этого заболевания. Распространяясь воздушно-капельным путем, обладая высокой конагнозностью, при очень высокой восприимчивости населения всех возрастных категорий, грипп, по данным современного учета и регистрации заболеваемости, дает быстрые, как бы внезапные эпидемические вспышки, которые продолжаются сравнительно короткий период времени, с охватом значительных групп населения. Естественно, при таком распространении гриппа выявление эпидемиологических закономерностей его представляет большие трудности. Изучение эпидемиологии гриппа строится обычно на учете статистических данных о заболеваемости, собранных в период вспышки, а чаще после ее окончания, и основаны, как правило, на клиническом диагнозе, что не всегда дает правильное представление об эпидемиологии этого заболевания.
Не отрицая значения подобного рода исследований, мы тем не менее не можем признать их достаточными и ограничивать эпидемиологические исследования только ими.
С нашей точки зрения, эпидемиологию гриппа необходимо изучать на сравнительно небольших объектах (на отдельных предприятиях, в детских учреждениях, в школах), в быту (в семье, в квартире) и на определенных территориях (районы города), проводя наблюдения как в эпидемический, так и в межэпидемический периоды. При этом изучение должно проводиться в течение ряда лет, чтобы путем сравнения одной эпидемии или вспышки с другой, вызванной и однотипными и разнотипными вирусами, выявить особенности каждой из них.
Для выяснения ряда эпидемиологических закономерностей, в частности для определения начала предэпидемического периода, необходимо патронажное наблюдение за больными, живущими в данном районе.
Такое изучение эпидемиологии гриппа, как нам кажется, может быть более эффективным к может привести быстрее не только к выяснению этих закономерностей гриппа, но и к разработке необходимых мероприятий для борьбы с ним и для его профилактики.
Исходя из вышеизложенного, мы в течение нескольких лет проводим изучение эпидемиологии гриппа на территории одного из районов города с количеством населения, вполне обеспечивающим возможность выявления эпидемических закономерностей этого заболевания. Основной базой нашей работы является районная поликлиника, имеющая в своем составе диференцированные отделения для обслуживания всех возрастных групп и все необходимые лаборатории. Работа проводится в тесном контакте с врачами района.
Особенностями нашей работы по изучению гриппа являются.
1. Ежедневный учет случаев гриппозных заболеваний среди населения данного района раздельно по возрастным категориям.
2. Обязательное посещение на дому всех больных, обратившихся к Участковому врачу с клиническими явлениями гриппозных заболеваний. Врач посещает больного не менее двух раз в течение 6—7 дней с целью выявления особенностей распространения гриппа в очаге. Диагноз «грипп» и «острый катарр» верхних дыхательных путей устанавливается на основании клинических и эпидемиологических данных (реакция гемаглютинации и реакция нарастания вируснейтрализующих антител).
Кроме того, с января 1946 г. мы проводим систематические патронажные наблюдения в нескольких домах с населением больше чем 1000 человек в каждом. Перехожу к изложению полученных нами материалов
Как уже указывалось, в повседневной врачебной практике грипп сих пор еще не учитывается как определенная нозологическая единица, как отдельная и единая форма болезни. Полиморфизм клинической картины гриппозных заболеваний приводит к большому количеству так называемых «ошибок диагноза», достигающих, по нашим данным и сообщениям других авторов, 30—50% в межэпидемический период.
Указанные обстоятельства обусловливают разницу в цифровых сводках по отдельным районам, городам и республикам, находящимся в сравнительно одинаковых условиях.
В межэпидемическое время во всех районах города на 10000 населения регистрируется почти одинаковая заболеваемость, в наблюдаемом же районе значительно меньшая. В эпидемическое время цифры заболеваемости во всех районах немногим отличаются друг от друга. Это зависит от того, что при активном наблюдении за первичными случаями гриппа в эпидемическое время выявляются множественные очаги, в которых имеется до 40%, не зарегистрированных больных.
Деление гриппозных заболеваний на вирусный грипп и острый катарр верхних дыхательных путей, принятое в настоящее время, является достаточным для ориентировки в диференциальной диагностике этих заболеваний. Однако опыт трехлетней работы показывает необходимость дополнения ее эпидемиологическим анамнезом (изучение заболеваемости среди контактировавших лиц и скорости распространения инфекции в очаге, а также учет факторов окружающей среды) . Совокупность данных клиники и эпидемиологии заболеваний, прослеженных в очаге (семье больного), дает основание более точно диагностировать его.
Диагноз вирусного гриппа, поставленный по совокупности клинических и эпидемиологических данных, в значительной части случаев подтверждается и вирусологическими исследованиями.
В эпидемические подъемы заболеваемости 65,1% заболеваний были вызваны вирусом гриппа типа А в 1946 г. и 64,8% — вирусом гриппа типа Б в 1946 — 1947 гг.; случаев катарра дыхательных путей соответственно было: 34,9% и 35,2%.
Заболевания вирусным гриппом не исчезают и в межэпидемическое время. Почти ежемесячно отмечаются не только отдельные случаи, но даже и множественные очаги вирусного гриппа. В летнее время они обнаруживаются значительно реже, чем в зимнее (летом 1 — 2%, зимой —8 — 10%). Приведенные клинико-эпидемкологические наблюдения совпадают с данными, представленными в докладе Смородинцева, полученными им при вирусологических исследованиях.
При тщательном учете первичной обращаемости по поводу гриппа и патронаже этих больных на дому удалось отметить, что вспышка гриппа не начинается внезапно, как это принято думать, а имеет предэпидемический период. В этот период отмечается нарастание случаев заболеваний с выраженной заразительностью для окружающих, а также увеличение количества множественных очагов. Эти положения подтверждаются нашими наблюдениями в течение вспышки гриппа в конце 1946 г.
Общее количество заболеваний в ноябре не превышало их количества в октябре, и цифры заболеваемости первой половины декабря только немногим превышали цифры второй половины ноября. Казалось, не было основания предполагать приближение вспышки. Однако увеличивающееся количество множественных очагов свидетельствовало о накапливании гриппозного вируса. Это предположение подтверждалось и лабораторно: нарастало количество положительных реакций гемагглютинации у заболевших. На этом основании можно было предположить, что развивается эпидемия гриппа. И действительно, спустя почти 3 недели после отмеченного роста количества множественных очагов и увеличения положительных реакций гемагглютинации кривая заболеваемости в течение 4 дней стала выше обычной больше чем в 7 раз — это была вспышка гриппа Б в конце 1946 г.
Обращаем внимание на одну из особенностей предэпидемического периода: подъем заболеваемости наступает не во всех возрастных группах одновременно.
В группе детей от 3 до 15 лет заболевания начались раньше, чем у взрослых и у детей до трехлетнего возраста. Младшие школьники (7 — 11 лет) заболевали раньше после начала вспышки; как показали исследования, в большинстве случаев они и являлись первоисточниками инфекции в семье.
Таким образом, нарастание количества множественных очагов заболевания, нарастание количества положительных реакций гемагглютинации и постепенный подъем заболеваемости, особенно в какой-либо одной возрастной группе — все это характеризует предзпидемический период и служит основанием для предположения о начале вспышки вирусного гриппа.
Необходимо подчеркнуть, что руководствоваться только нарастанием количества множественных очагов для определения начала вспышки вирусного гриппа недостаточно, нужно учитывать и эпидемиологические особенности очага. Как показывают наши исследования 600 семейных и квартирных множественных очагов, изученных в эпидемическое межэпидемическое время, можно диференцировать очаги вирусного гриппа и очаги катарра верхних дыхательных путей.
Для очагов вирусного гриппа характерно следующее: 1) заболеваемость многих членов семьи: в этих очагах обычно не заболевают члены семьи, имеющие высокий титр антител к данному типу вируса; 2) более быстрое по времени возникновение среди членов семьи случаев последующих заболеваний; 3) значение в распространении заболеваемости бытовых условий (скученность, личная гигиена); 4) менее выраженное влияние метеорологических условий.
Множественные очаги острого катарра верхних дыхательных путей характеризуются: 1) выраженным влиянием действия метеорологических факторов на нескольких членов семьи; 2) менее выраженным значением скученности и условий личной гигиены в распространении заболеваемости; 3) заболеваемостью меньшего количества членов семьи.
Возможность заболевания не связана с наличием того или другого титра вируснейтрализующих гриппозных антител у заболевшего.
Необходимо отметить, что как в эпидемические, так и в межэпидемические периоды наблюдаются множественные очаги контагиозных заболеваний, в клинической картине которых преобладающим симптомом является только насморк.
Заболеваемость окружающих больного лиц значительно выше при вспышках вирусного гриппа. Так, в декабре 1946 г. (грипп Б) заболело в семьях по 5—6 человек, в квартирах по 8—9 человек, при подъеме же заболеваемости в декабре 1947 г. только в двух семьях из 42 заболело по 4 человека, в основном же (в 32 семьях) по 2; в квартирах максимальная заболеваемость во время вспышки гриппа А в 1946 г. —12 человек, а в декабре 1947 г. — 6 человек.
Процент заболевших в очагах по отношению к общему числу патронирозанных гриппозных больных и процент множественных квартирных очагов по отношению ко всем множественным очагам во время вспышек вирусного гриппа выше, чем в течение вспышки декабря 1947 г. — января 1948 г.
Проводимое по единообразной методике на одной и той же территории в течение ряда лет изучение гриппозных заболеваний позволило выявить некоторые эпидемиологические особенности вспышки гриппа в январе феврале 1946 г., вызванной вирусом А, и вспышки в декабре 1046 г. — январе 1947 г., вызванной вирусом Б.
Подъем заболеваемости «гриппом» в декабре 1947 г.—январе 1948 г. мы не имеем оснований считать типичной вспышкой вирусного гриппа и будем говорить о нем отдельно.
Отмечу, что показатель заболеваемости в декабре 1947 г. — январе 1948 г. превысил обычные цифры только в 2,1 раза. Межэпидемический период между вспышками гриппа А был равен двум годам, между вспышками гриппа Б — 6 годам. Как видно из приводимой нами таблицы, количество переболевших гриппозными заболеваниями по отношению к проживающим на наблюдаемом участке составляло в период вспышки гриппа А—11,8%, и в период вспышки гриппа Б— 12%.
Почти идентичной в эти две вспышки оказалась и заболеваемость гриппом у взрослых: 9,2% при вспышке гриппа А и 9,8% при вспышке гриппа Б.
Несколько иная картина наблюдалась среди детского населения. Как в ту, так и в другую вспышку заболеваемость детей была выше заболеваемости взрослых. В группе детей до трехлетнего возраста во время Выявилась особая поражаемость гриппом школьников первых классов (7—11 лет): 31% в общей заболеваемости возрастной группы от 3 до 15 лет.
К общим закономерностям эпидемиологических процессов в обеих вспышках надо также отнести неодновременное вовлечение различных возрастных групп в динамику заболеваемости. И при вспышке гриппа А и при вспышке гриппа Б заболеваемость вначале отмечалась среди взрослых и особенно среди детей-школьников (7—11 лет) и только спустя 10 дней при вспышке гриппа Б и 14 дней при вспышке гриппа А начался постепенный подъем заболеваемости среди детей до трехлетнего возраста. Эти особенности заболеваемости по возрастным группам, по нашему мнению, должны быть учтены при построении плана профилактических мероприятий по гриппу.
Эпидемиологическими особенностями вспышек вирусного гриппа являются: различная динамика их развития, течения и затухания. Как длительность подъема, так особенно и длительность падения кривой заболеваемости при вспышке гриппа Б была больше, чем при вспышке гриппа А. Если в феврале 1946 г. регистрируемая заболеваемость установилась на цифрах предэпидемического периода через 18 дней от пика подъема волны, то в 1947 г. при вспышке гриппа Б только на 38-й день от пика подъема волны были констатированы цифры заболеваемости, идентичные цифрам предэпидемического периода.
Эпидемиологическая характеристика подъема заболеваемости «гриппом» в декабре 1947 г. — январе 1948 г. отличалась от характеристики рассмотренных выше вспышек. Заболеваемость была ниже и составляла всего 2,7%. Отмечена меньшая — всего 21 день — продолжительность эпидемической волны (ни один из ранее бывших подъемов не был так кратковременен). Подъем заболеваемости начался во всех возрастных группах одновременно, в то время как в предыдущие вспышки повышение заболеваемости началось среди детей в возрасте до 15 лет. Множественные очаги вспышки декабря 1947 г. в основном не могли быть охарактеризованы как множественные очаги вирусного гриппа А или Б. Прежде всего значительно преобладали семейные очаги, квартирных было всего 18%, в то время как во время вспышки гриппа Б их было 36%. Заболеваемость в множественных очагах была незначительной, как Правило, заболевало 2—3 человека, тогда как во время вспышки 1946 г. заболевало 6—7 человек. Вирусологические данные также не подтверждали полностью вирусной этиологии этого подъема (вируса типа А или типа Б). Вирус гриппа не был выделен ни у одного больного. Количество положительных реакций нарастания вируснейтрализующих антител, по Данным Соловьева, не на много превышало обычные цифры, отмечаемые в зимний неэпидемический период, и было равно 12,3% к вирусу А и 9,5% к вирусу Б. Реакция гемагглютинации к вирусам А и Б была положительной всего у 18% наших больных.
Если считать критерием тяжести течения заболеваний общий процент осложнений при них, то при вспышке вирусного гриппа А он был равен 18, при вспышке гриппа Б — 21, при подъеме же заболеваемости в Декабре 1947 г. — всего 8,5%, т. е. был почти равен проценту осложнений, наблюдаемых при остром катарре верхних дыхательных путей.
В этот период наблюдались множественные очаги заболевания, в которых диагносцировался острый катарр верхних дыхательных путей.
При тщательном их анализе было выяснено, что близким по времени заболеваниям членов данной семьи предшествовал фактор охлаждения.
Основную массу заболеваний составляли случаи острого катаррд верхних дыхательных путей, наблюдалось также некоторое увеличение числа случаев вирусного гриппа, кроме того мы констатировали в это время ряд множественных очагов заболевания, которое могло быть клинически диагносцировано, как контагиозный ринит. По количеству, характеру распределения множественных очагов по дням подъема, а также по характеру самих множественных очагов, они значительно отличались от множественных очагов вирусного гриппа типа А и типа Б, наблюдаемых в эпидемические и межэпидемические периоды. В противоположность быстрому росту количества множественных очагов по дням в предэпиде-мйческий период вспышки, наблюдавшейся в декабре 1946 г., распределение их по дням в декабре 1947 г. и январе 1948 г. было равномерным; такого нарастания количества множественных очагов, служившего первым показателем предэпидемического периода вспышки гриппа Б в декабре 1946 г. и в ноябре 1947 г., не было.
Малое количество заболевших, эпидемиологические особенности данного подъема заболеваемости, полученные клинические и вирусологические данные не позволяют нам считать этот подъем вспышкой вирусного гриппа типа А или типа Б. Переходим к характеристике гриппозных заболеваний в межэпидемический период.
Не имея возможности останавливаться на всех материалах, характеризующих межэпидемические периоды, остановимся только на некоторых из них и в частности на возрастных особенностях.
Больных с вирусологически установленным диагнозом «грипп» в межэпидемические периоды наблюдается очень мало. У взрослых подавляющее количество заболеваний, диагносцируемых в это время как грипп, должно быть отнесено к случаям острых катарров верхних дыхательных путей и ошибок диагноза.
Заболеваемость после вспышки различной этиологии в группе детей от 3 до 15 лет различна. Отмечается значительное снижение количества заболеваний в летние месяцы после вспышки гриппа А по сравнению с летними месяцами после вспышки гриппа Б и подъема заболеваемости в декабре 1947 г.—январе 1948 г. Это различие должно быть особенно подчеркнуто, так как прочие факторы (сезон, условия среды, быт) оставались идентичными.
После подъема заболеваемости в декабре 1947 г. — январе 1948 г., во время которого данная возрастная группа была поражена не особенно сильно, заболеваемость в летние месяцы 1948 г. превысила таковую в летние месяцы 1946 и 1947 гг.
Можно высказать общее положение: чем выше заболеваемость детей старшего возраста в эпидемический период, тем ниже она в летние и зимние месяцы следующего межэпидемического периода, причем резкое снижение наблюдается в первый месяц после вспышки. Только в начале вспышки вирусного гриппа Б процент заболевших в возрастной группе от 3 до 15 лет был .выше процента заболевших во всех возрастных категориях; в прочие месяцы эпидемического и межэпидемического периодов за три года процент заболевших в возрастной группе до'З лет был наиболее высоким. Спадение эпидемической волны после вспышки гриппа А и после вспышки гриппа Б в возрастной группе до 3 лет наступило на 1/2—2 месяца позже, чем у взрослых.
Заболеваемость детей до трехлетнего возраста в межэпидемический период после вспышки гриппа Б была выше, чем после вспышки гриппа А.
Особо надо отметить характер эпидемической кривой последнего из разбираемых периодов. Цифры межэпидемического периода в возрастной группе до 15 лет установились в феврале, у взрослых в январе 1948 г., у детей же до трехлетнего возраста только в мае — июне. Таким образом, заболеваемость в последней возрастной группе характеризуется растянутостью эпидемической кривой во время вспышек, медленным спадом эпидемической волны и высокой заболеваемостью в межэпидемическое время.
Необходимо отметить, что в межэпидемический период характер множественных очагов вирусного гриппа отличается от характера множественных очагов этого заболевания в период вспышек: 1) вследствие меньшей контагиозности заболевания в множественном очаге поражается меньшее число лиц; 2) течение заболевания по сравнению с эпидемическим периодом более легкое.
Таким образом, опыт нашей работы по изучению эпидемиологии гриппа дает нам основание считать, что комплексное эпидемиологическое, клиническое и вирусологическое исследование при постоянном наблюдении за особенностями динамики заболеваний, а также изучение развития и формирования множественных очагов дают возможность вскрыть как общие закономерности, свойственные эпидемиологии гриппа А и Б, так и их эпидемиологические особенности. Эти данные позволяют также определить начало предэпидемического периода вспышек.
Дальнейшими задачами в области изучения эпидемиологии гриппа на ближайшее время, по нашему мнению, являются:
1) изучение эпидемиологии острых катарров верхних дыхательных путей;
2) изучение особенностей заболеваемости среди детских контингентов, главным образом в возрастной группе до 3 лет, и выявление их роли в эпидемиологии гриппа.

X