Вопросы этиологии и патогенеза гриппа и острого катарра верхних дыхательных путей в свете данных оториноларингологии

Вопросы этиологии и патогенеза гриппа


Член-корреспондент АМН СССР Б. С. ПРЕОБРАЖЕНСКИЙ,
"Проблемы иммунитета и гриппа",
Труды пятой сессии АМН СССР, 1950 г. В настоящее время изучение проблемы гриппа и сезонного катарра слизистых оболочек верхних дыхательных путей идет в оториноларингологии, в основном, по трем линиям: 1) изыскание методов диференциальной диагностики этих заболеваний, 2) разработка новых эффективных методов местного лечения (помимо общего); 3) изучение характера, формы, диагностики и лечения осложнений со стороны лор-органов.
Вопросы этиологии и патогенеза изучаются в основном патофизиологами, терапевтами и в последние годы—вирусологами. Разработанные лабораторные методы, в силу их сложности, являются пока достоянием главным образом научно-исследовательских учреждений и вводятся в практическую врачебную работу с большой осторожностью.
Вопросы этиологии и патогенеза гриппа и острого катарра детально изучаются в институтах вирусологии, эпидемиологии и др. Совершенно естественно, что и терапевтическая и отоларингологическая клиника используют свои специальные методы для подтверждения или, наоборот, для опровержения данных, получаемых лабораторным путем.
Не могу не отметить, что с методом гемагглютинации, безусловно заслуживающим внимания, связана досадная ошибка. Взятый материал называется обычно «смывом носоглотки», в то время как смывная жидкость не имеет никакого отношения к носоглотке — это смывы рото-глоточной полости. Однако, к сожалению, в литературе укрепилось и ошибочное название «смыв носоглотки».
Мы не ставим своей задачей охватить в нашем сообщении всю проблему этиологии я патогенеза гриппа и острых катарров верхних дыхательных путей. Мы хотим лишь поделиться некоторыми, в значительной мере предварительными данными, относящимися в основном к одному фрагменту проблемы — взаимозависимости островоспалительных процессов в верхних дыхательных путях с вегетативной нервной системой, полученными главным образом в результате ринологических наблюдений.
В одной из моих работ (1945) об этиологии и патогенезе острого ринита этот вопрос изложен так: «Повидимому, бактериальный фактор в значительном большинстве случаев идиопатического острого ринита не является доминирующим; патогенетической основой островоспалительного процесса в слизистой оболочке носа служит патологическое изменение местного кровообращения, а в возникновении его играет роль нарушение функции вазомоторов слизистой носа, вызванное теми или иными моментами (сюда относятся в первую очередь местное или общее охлаждение, в том числе пребывание в условиях постоянного или прерывающегося тока воздуха, т. е. сквозняка). Частыми острыми ринитами страдают обычно лица с общей вегетативной лабильностью. Городское население, как имеющее в среднем более возбудимую нервную систему, чаще подвергается этому заболеванию, нежели сельское».
Значительную роль в этиологии и патогенезе затяжных и часто рецидивирующих острых ринитов играют и общие патологические гуморальные состояния, в частности при общем расстройстве обмена (например, жирового) и т. д. Наконец, нельзя отрицать и того, что некоторое значение имеют и чисто местные факторы, создающие либо локальные неблагоприятные условия кровообращения (искривление носовой перегородки, гиперплазия носовых раковин), либо играющие роль аллергического фактора (гайморит, фронтит) и обусловливающие всасывание протеинов—продуктов распада.
Такого рода взгляд основан на данных, полученных во время нашей многолетней работы.
В течение последних двух лет мы поставили ряд работ с целью про<-верить правильность этих утверждений и использовать их в практике. При лечении лиц, часто болеющих острыми катаррами верхних дыхательных путей или гриппом, мы, специалисты, часто встречаемся с двумя как бы противоположными фактами. С одной стороны, к ларингологам нередко обращаются (а еще чаще направляются общими врачами) больные по поводу частых заболеваний гриппом или острым катарром верхних дыхательных путей, в то время как специального лор-лечения совершенно не требуется. С другой стороны, многие больные, часто страдающие островоспалительными процессами в верхних дыхательных путях, считая это заболевание «гриппом», смотрят на него как на неизбежное зло; того же взгляда нередко придерживается и лечащий врач. В то же время эти процессы оказываются лишь обострениями хронических заболеваний лор-органов, нередко устранимых. Наконец, и в том и в другом случае часто не учитывается и другой важный фактор — общее состояние организма.
Старший научный сотрудник И. А. Казанский (Клиника гриппозных заболеваний Института вирусологии АМН СССР) изучал путем сериальной риноскопии вопрос о местных реакциях со стороны слизистых оболочек верхних дыхательных путей при остром катарре. Наиболее показательны эти изменения были в полостях носа.
Как известно, ринологи делят острый ринит на три стадии.
I стадия характеризуется ощущением неловкости, жжения в носу, напряжения, давления в области переносицы; обильных выделений еще нет; продолжительность стадии обычно несколько часов, реже 2—3 дня.
II стадия характеризуется наличием обильных выделений серозно-слизистого характера; преимущественно—это транссудат; отмечается набухлость слизистой оболочки, препятствующая носовому дыханию.
III стадия—переход транссудата в экссудат; заложенность носа делается периодической, а затем постепенно ликвидируется. Особенно интересные данные получены Казанским при сериальной риноскопии в I стадии острого катарра, т. е. в первый день заболевания. Установлена исключительная лабильность вазомоторов, частые смены местных вазомоторных реакций — то гиперемия, то ишемия слизистой оболочки. В некоторых случаях одновременно на различных участках слизистой оболочки носа отмечалась различная вазомоторная реакция: например, нижняя носовая раковина была гиперемирована, а на противоположной стороне носовая перегородка имела пятнистый вид —отдельные участки были бледными, другие давали картину яркой гиперемии.
Такие данные риноскопии позволяют воочию убедиться в том, что в I стадии заболевания острым ринитом расстройство функции вазомоторов играет весьма существенную роль.
В этой же стадии особенно резко проявляются последствия такого рода вегетативной дисфункции. Патологическая сухость слизистой оболочки носа часто сменяется противоположным состоянием — обильными выделениями транссудата, в свою очередь прекращающимися через короткий промежуток времени.
Другая серия наблюдений была поставлена нами в следующем разрезе. Частую заболеваемость гриппами и острыми катаррами многие врачи, особенно терапевты, ставят в непосредственную связь с теми или иными хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей. Практически нередки случаи, когда по настоянию терапевтов лица, часто болеющие гриппом или острыми катаррами, настойчиво требуют от оториноларингологов проведения радикальной терапии носа, чтобы избавиться от этих постоянных заболеваний.
С целью выяснить реальность такого рода взаимосвязи, по нашему предложению, д-р И. Н. Попова проводила в течение последних двух лет поликлинические наблюдения такого порядка. Были взяты две группы лиц.
Первую группу составили больные, страдающие теми или иными хроническими воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей (135 чел.). Путем личного опроса и изучения записей устанавливалась частота заболеваний гриппом и острым катарром. Следует оговориться, что диференциальный диагноз проводился лишь на основе общеклинических данных. По характеру заболеваний эта группа была подразделена следующим образом.
I. Хронический тонзиллит — 54 чел.
II. Хронический параназальный синусит (гайморит, фронтит, этмондит, сфенондит) — 32 чел.
III. Простые катарры верхних дыхательных путей (за исключением поражении, указанных в первых двух пунктах) — 35 чел.
IV. Смешанные формы—14 чел.
Оказалось, что гриппозной формой заболевания страдали единицы. Из 54 больных, страдающих хроническим тонзиллитом, было 8 человек, болеющих гриппом (не ежегодно — 4, болеющих один раз в год — 2, болеющих два-четыре раза в год — 2). Из 32 больных страдающих хроническим параназальным синуситом было всего 6 (болеющих не ежегодно— 2, один раз в год—1, 2—4 раза в год — 3). Из 35 человек страдающих простыми хроническими катаррами было 3 (болеющих ежегодно 1, 2—4 раза в год — 2). Из группы больных со смешанными формами (14 чел.) было всего 4 (болеющих не ежегодно— 1, один раз в год — 1, 2—4 раза в год — 2).
Таким образом, этот материал свидетельствует о том, что в отношении заболеваемости гриппозными формами наличие хронических заболеваний верхних дыхательных путей не играет какой-либо существенной роли. Это вполне понятно, ибо вопросы этиологии гриппа ближе стоят к проблеме иммунитета.
Совершенно иную картину представляют данные, относящиеся к заболеваниям типа острого катарра. Здесь в группе болеющих не ежегодно (суммарно, т. е. для всех видов хронических заболеваний — тонзиллита, параназалъного синусита, простых катарралъных процессов и смешанных форм) получены следующие цифры: болеющие не ежегодно -35 чел., болеющие 1—2 раза в год — 40 чел., 3—5 раз в год—14, более 6 раз в год — 1 чел.
Таким образом, 90 человек из 135, т. е. 66,6%, страдали, во-первых, острыми катаррами, как таковыми, и, во-вторых, обострением хронических процессов в верхних дыхательных путях; следует отметить, что из этих 90 больных у 41 больного был хронический тонзиллит, дающий совершенно иную картину обострения местного процесса. Можно предположить, что в таких случаях бактериальные токсины и продукты белкового распада тонзиллярной ткани (в результате хронического тонзиллита) обусловливают сенсибилизацию организма и, невидимому, играют роль параллергического фактора.
С целью подтверждения полученных данных в клинике уха, носа и горла II Московского медицинского института имени И. В. Сталина проводятся соответствующие наблюдения. В течение последних трех месяцев тщательно собирается анамнез у больных с хроническими процессами в носу (гипертрофические риниты, искривления носовой перегородки, параназальные синуситы). Этот материал представляет большой интерес,так как больные, которые помещены в стационар для операции, страдают наиболее резко выраженными формами хронического заболевания. Количество проведенных наблюдений еще не велико, но уже сейчас можно сказать, что около 30% таких больных не имеют склонности к заболеваниям гриппом или сезонным катаррам, шш даже к каким-либо обострениям. Одновременно д-ром Поповой, по моему предложению, проводятся поликлинические наблюдения в ином направлении. Произведены обследования таких лиц, которые часто страдают гриппом и острыми катаррами, но не имеют хронических заболеваний лор-органов, — 85 чел.; большинство (83 чел.) страдало такими заболеваниями по 2—4 раза з год,, а 2 больных — даже чаще.
16 человек из 85 часто страдали заболеваниями гриппозного типа, 42 — заболеваниями типа острого катарра, 27 — смешанными формами. Мы заинтересовались общим состоянием организма этих лиц. Детальное терапевтическое и неврологическое обследования показали следующее.
Из 85 человек, не страдавших хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей, лишь у 6 (т. е. 7%) не было установлено выраженных отклонений от нормы со стороны организма, ни органических, ни функциональных, у 13 были отмечены нарушения общего обмена и истощение нервной системы, а у 66 вегетативный невроз; в ряде случаев были отмечены одновременно и такие явления, как нарушения общего обмена (10 больных), гипертиреоз, язва двенадцатиперстной кишки (3 больных), бронхиальная астма (2 больных) и т. д.
Эти наблюдения подтверждают, что патологическое состояние вегетативной нервной системы, даже при отсутствии каких-либо хронических процессов в лор-органах, играет существенную роль, если и не в этиологии, то, во всяком случае, в патогенезе островоспалительных процессов в верхних дыхательных путях.
По недостатку времени мы не имеем возможности останавливаться детально на вопросе о роли хронических расстройств функции вегетативной нервной системы в этиологии и патогенезе частых заболеваний острым воспалением верхних дыхательных путей. Несомненно, эта связь многогранна; надо думать, что нарушение функции вегетативной нервной системы, регулирующей реактивность иммунологических реакций, создает условия, благоприятные для внедрения сапрофитов в толщу слизистой оболочки.
Наличие вегетативного невроза может обусловливать и возникновение чрезмерно бурных рефлексов с поверхности тела на вазомоторы носа, и бурную реакцию вазомоторов кожи даже на незначительные холо-довые раздражители. Следует указать также на склонность лиц, страдающих вегетативным неврозом, к повышенному потоотделению, что способствует охлаждению, и, наконец, на лабильность вазомоторов собствен, но носа, дающих чрезмерно бурную реакцию даже на малые холодовые раздражения, обусловленные током воздуха или даже малыми сменами температуры окружающего воздуха. Вопросы такого рода были освещены в докладе проф. Маршака.
В группе лиц, страдающих частым гриппом и сезонными катаррами, но имеющих хронические заболевания верхних дыхательных путей (135 чел.), лишь у 21 отмечены явные признаки вегетопатий и у 5 — нарушения общего обмена; из них страдали гриппом 8 чел., острым катарром -14, смешанные явления были отмечены у 4 человек. Это позволяет думать, что в этой группе более частым патогенетическим фактором в возникновении гриппов и острых катарров верхних дыхательных иутей являются не нарушения функции вегетативной нервной системы и нормального обмена, а иные моменты.
Наши наблюдения пока еще немногочисленны, но и сейчас они позволяют высказать некоторые положения, а именно:
1) серийное риноскопическое изучение больных конкретно подтверждает, что расстройство функции вазомоторов (их лабильность) лежит в основе первой фазы острого ринита;
2) хронические заболевания верхних дыхательных путей не создают, видимо, каких-либо особых условий для заболевания гриппом;
3) наоборот, при хронических болезнях верхних дыхательных путей заболевания типа острого катарра встречаются чаще, но часть их должна быть отнесена к обострениям хронического процесса; возможно, что такие процессы, как хронический параназальный синусит, хронический тонзиллит и др., создают условия сенсибилизации организма;
4) некоторую группу лиц, страдающих частыми острыми катаррами, составляют люди, не имеющие каких-либо органических заболеваний лор-органов; по представленным данным, это почти исключительно лица, страдающие вегетативным неврозом и нарушением общего обмена;
5) такие явления создают условия, благоприятные для нарушения терморегуляции, играющего отрицательную роль даже при микроохлаждениях.
Из этих положений можно сделать выводы, имеющие практическое значение для борьбы с частой заболеваемостью гриппом и острым катарром верхних дыхательных путей. ВЫВОДЫ 1. Все больные, часто страдающие заболеваниями типа острого катарра дыхательных путей и гриппа, должны подвергаться тщательному обследованию отоларингологов, причем особое внимание должно быть обращено на состояние носа и придаточных его полостей, а также носоглотки.
2. Обнаруженные патологические явления должны быть устранены.
3. Не меньшее внимание должно быть уделено профилактическим и лечебным мероприятиям, направленным на улучшение состояния вегетативной нервной системы, эндокринных органов и общего обмена.

X